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工傷死亡賠償協議(律師整理版)

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 159人看過

甲方:××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人:

委托代理人:

乙方:×××,系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:

甲方單位職工×××,因工作原因于××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。×××于××××     年××月××日生,供養親屬情況:

父親:姓名  年齡  出生日期  職業 家庭住址

母親:姓名  年齡  出生日期  職業 家庭住址

妻子:姓名  年齡  出生日期  職業 家庭住址

子女:姓名  年齡  出生日期  職業 家庭住址

子女:姓名  年齡  出生日期  職業 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

甲方:(蓋印)

委托代理人:

乙方:

××××年××月××日

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郝傳峰律師現為天津職業律師,天津律師協會會員,中華全國律師協會會員。早年就讀于南開大學法學院,學習法學專業。畢業后考取由司法部頒發的執業資格證書。

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