┃附加險投保單號碼│no：┃

┃附加險保險單號碼│no：┃

公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。

體檢免體檢

┃第一部分┃

┃1．主險名稱：主險基礎保險金額：元（￥）┃

┃主險保險單號碼：主險責任起止時間：┃

┃2．被保險人姓名：身份證號碼：性別：出生日期：年月日┃

┃年齡：民族：未婚已婚職業：職業編碼：┃

┃（此內容由本公司人員填寫）┃

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：┃

┃電話號碼（宅）：（辦）：郵編：┃

┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。┃

┃3．投保人姓名：身份證號碼：性別：出生日期：年月日┃

┃年齡：民族：未婚已婚職業：職業編碼：┃

┃（此內容由本公司人員填寫）┃

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：┃

┃電話號碼（宅）：（辦）：與被保險人關系：郵編：┃

┃4．受益人姓名│性別│身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編│聯系電話┃

┃│││人關系││││┃

┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。┃

┃5．附加險名稱│保險金額│交費方式│保險費┃

┃（1）意外傷害保險特約│││┃

┃（2）附加意外傷害醫療保險特約│││┃

┃①意外傷害醫療保險金│││┃

┃②意外傷害醫療津貼│││┃

┃（3）附加豁免保險費特約│││┃

┃（4）附加住院醫療日額給付保險特約│││┃

┃6．保險費合計人民幣（大寫）：￥（）┃

┃7．付款方式：現金支票自動轉帳自行交納┃

┃8．特別約定┃

┃第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。┃

┃投保人必須在：“關于被保險人”項下填寫告知事項。┃

┃凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投保人”┃

┃項下的告知事項。┃

┃關于被保險人│關于投保人┃

┃1．工作單位名稱：│1．工作單位名稱：┃

┃2．過去二年平均年收入元。│2．過去二年平均年收入元。┃

┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。┃

┃關于被保險人│關于投保人┃

┃是否│是否┃

┃4．是否從事過現職業以外的職業│┃

┃5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣│┃

┃6．有無機動車駕駛證│┃

┃7．是否需經常駕駛摩托車│┃

┃8．是否有已參加或正在申請中的其他保險│┃

┃9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、│┃

┃延遲或要求加收保險費│┃

┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒│┃

┃11．（1）是否經常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃（2）是否曾經吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃于＿＿＿年，因為＿＿＿停止吸煙。│┃

┃（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒│┃

┃（種類），＿＿＿（數量）。│┃

┃12．最近健康狀況│┃

┃（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是否存在│┃

┃需施行手術的疾病│┃

┃（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治│┃

┃療是否住院或手術│┃

┃（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列癥狀：疲│┃

┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常的皮膚病│┃

┃13．過去10年內是否因疾病或受傷住院或手術│┃

┃14．過去10年內是否患有下列疾病│┃

┃（1）冠心病心肌梗塞風濕性心臟病肺源性心臟病│┃

┃先天性心臟病心肌病高血壓│┃

┃（2）腦出血腦梗塞珠網膜下腔出血腦動脈硬化癲│┃

┃癇精神病酒精中毒│┃

┃（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張癥肺氣腫肺結│┃

┃核│┃

┃（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結腸炎胰腺炎肝炎│┃

┃肝硬變膽石癥膽襄炎│┃

┃（5）腎炎腎功能不全路結石│┃

┃（6）白內障視網膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎│┃

┃（7）癌內芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病│┃

┃遺傳性疾病地方病│┃

┃（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病│┃

┃風濕病藥物過敏職業病│┃

┃艾滋病hiv抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出│┃

┃疝肛門疾病闌尾炎│┃

┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷│┃

┃15．過去5年內是否接受過以下檢查│┃

┃x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查│┃

┃尿液檢查血液檢查眼底檢查│┃

┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙│┃

┃（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙│┃

┃（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和│┃

┃功能障礙│┃

┃17．16歲以上女性：│┃

┃目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。│┃

┃過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管│┃

┃等婦科疾病│┃

┃是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血│┃

┃18．直系親屬中是否有患過結核病、肝炎、肝硬化、│┃

┃糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、│┃

┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關綜合癥、│┃

┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者│┃

┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治┃

┃日期、斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等）。┃

┃聲明與授權：┃

┃1．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項┃

┃規定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃

┃為發出保單的依據，并作為保險合同的一部分。┃

┃2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫生、醫院┃

┃、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給××人壽保險公司。此授權書的┃

┃影印本也同樣有效。┃

┃被保險人（簽名）投保人（簽名）投保申請日期年月日┃

┃業務員代碼營業部經理┃

┃公司批注專用┃

┃年月日┃