? ? ? 作者：山東天矩律師事務所 王愛民律師 ? ? ? ?轉貼自：淄博律師在線 ? ? ? ?2003年10月30日9點左右，患者去被告方就診，就診時患者病情并不嚴重。于經治醫師業務素質低下，嚴重違背治療常規，對不穩定性心絞痛病人錯誤應用加重心肌缺血的藥物，致使病情加重，誘發嚴重心律失常。在搶救過程中又嚴重延誤治療，致使患者最終在入院8小時后死亡。 ? ? 一、患者就診時病情并不嚴重。各種事實證明，患者當日就診時情況并不嚴重。首先，病歷中病史采集有嚴重失實和疏漏。根據家屬了解的情況及既往病歷資料，患者為一典型的勞力型心絞痛，病史半年，從未出現過自發性心絞痛發作，患者平日一般在登三層樓后出現胸骨后灼熱感及悶壓感，休息１－２分鐘緩解。患者近一周來活動耐力下降，登樓２層便可出現前述癥狀，為一“惡化勞力型心絞痛”。病歷所描述“無明顯原因反復發作胸悶胸痛”是自發性心絞痛癥狀,與事實明顯不符。第二，病人就診當日就診只為取藥，去醫院前并無癥狀發作。就診過程中登４層樓后做心電圖顯示急性心肌缺血（此活動量已明顯超過病人平日活動耐量），隨即被收入院治療（病人就診診室與其住院病房在同一層樓，同一病區）。入院診斷為“冠心病，不穩定性心絞痛”。第三，從病歷的其他描述看，也顯示病情并不嚴重。門診病歷描述當時患者“神志清、精神可，呼吸均勻，語言清晰”，入院護理記錄顯示患者情況為“步入病房，神志清、精神可”。患者既往無慢性呼吸系統疾病，就診時也未出現肺水腫的相關癥狀及體征，入院病例中口唇紫紺的記錄與其他描述明顯不符。 ? 二、經治醫師使用藥物錯誤致使患者病情加重。經治醫師錯誤使用藥物雙嘧達莫（潘生丁）注射液致使患者病情加重，出現嚴重心律失常。患者入院后9:30開始靜滴第單硝酸異山梨酯,到14點左右滴完，期間患者感覺良好。第二瓶液體為雙嘧達莫注射液*。此藥靜滴時間約為兩小時，滴至15:50左右（此時本藥基本滴完，正值輸注過程中血藥濃度高峰。因靜脈連續給藥，血藥濃度逐漸上升，此藥ｔ１／２為２－３ｈ，此時尚未達平臺。），患者覺心慌難受，并進行性加重，叫護士到場后換用第三瓶液體，約十余分鐘后醫生到場，進行心電圖檢查，經治醫師判斷心電圖有誤，病程記錄為室上速，但其實病歷中心電圖顯示為快速房顫。衛生部第五版《內科學》教材明確指出“靜脈注射雙嘧達莫可引起“冠脈竊血”現象，使心肌缺血加重”①。部頒《基礎與臨床藥理學》教材和《中華人民共和國藥典－臨床用藥須知》中有明確說明:雙嘧達莫注射液臨床僅用于雙嘧達莫試驗②③。雙嘧達莫試驗為一經典的冠心病藥物激發試驗，即用雙嘧達莫靜脈應用或大劑量口服以誘發心肌缺血來診斷冠心病，誘發缺血反應后迅速靜注茶堿以逆轉雙嘧達莫誘發缺血的效應。不穩定型心絞痛為此試驗首要禁忌癥④。雙嘧達莫還可以引起低血壓或使原有的低血壓加重。患者入院時明確診斷為不穩定性心絞痛，心電圖有明顯的缺血表現，經治醫師嚴重違背治療常規給患者靜滴雙嘧達莫致使缺血加重誘發心律失常。出現病情加重后，經治醫師也一直未采取措施逆轉雙嘧達莫效應，這也是病人發生心律失常時合并嚴重低血壓的因素之一。 ? 三、經治醫師在搶救過程中嚴重延誤治療，導致患者最終死亡。當患者出現心律失常后病情進行性惡化，經治醫師一直未采取有效措施正確處理是導致患者死亡的直接原因。此時治療原則為緊急糾正心律失常以打斷“心律失常－心肌缺血加重－心律失常”這一惡性循環。我國部頒《內科學》教材及中華醫學會“抗心律失常藥物治療建議”均明確指出：任何引起血壓降低的（急性）房顫應立即進行電復律①⑤。該院擁有完善的搶救設備（包括電復律設備），在患者病情進行性惡化的情況下，經治醫師不但一直沒有進行電復律，連在沒有復律條件時應采取的緊急藥物復律也一直沒有采取，甚至連有效控制心室律的措施也未采取，僅在患者心律失常發生一個多小時后，生命垂危時，分別于17:15,17:40靜注西地蘭0.1mg，其無知程度令人難以置信。每一個執業醫師都應該也必須知道，一旦發生室顫應緊急電除顫①。病人病情繼續惡化，于17:50左右呼吸停止,17:51記錄心電圖為心室顫動，經治醫師竟連室顫也不能識別(病程記錄為心率逐漸減慢)，竟一直未采取電擊復律，僅在17:53不知為何靜注利多卡因50mg，喪失了挽救患者生命的最后機會，17:56所記錄心電圖已為心電靜止。患者最終去世。 ? 總之，這是一起嚴重錯誤治療，導致病情加重，又嚴重延誤治療導致患者死亡的嚴重責任事故。經治醫師及院方應對患者死亡負全部責任。 理論依據： ①葉任高主編《內科學》　北京：人民衛生出版社２００１　第五版 :187,224,292-293 ②姚明輝主編《基礎與臨床藥理學》　北京:　人民衛生出版社2002　第一版:223 ③中華人民共和國衛生部藥典委員會　《中華人民共和國藥典－臨床用藥須知》　北京:　化學工業出版社 2000:415 ④陳在嘉　高潤霖主編　《冠心病》　　北京:　人民衛生出版社 2002 第一版:261-263 ⑤中華醫學會心血管病分會　中華心血管病雜志編輯委員會 抗心律失常藥物治療專題組: 抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志；29：323-334 ? ? ? ? ? 鑒 ?定 ?結 ?果： 一級甲等醫療事故 ?