收繳/追繳物品清單

　　

　　

　　

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　　│（此處加蓋公安機關印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　收繳/追繳物品清單　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）繳字[　　]第　號│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　根據__________________________________________________________________________│

　　│對物品持有人______________________________________________________________________│

　　│__________________________________________________________________________________│

　　│的下列物品予以收繳/追繳。如不服本決定，可以在收到本清單之日起六十日內向___________│

　　│__________申請行政復議或者在三個月內依法向________________________________________│

　　│_____人民法院提起行政訴訟。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│ 編號 │　　　名稱　　　│　 規格　 │ 數量 │　　 特　　征　　 │　　發還情況　　│

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│ （接收人簽收） │

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　　│物品持有人、見證人（簽名）：　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 │　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│

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