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│送達文書名稱 │ │
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│受送達人 │ │
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│送達地點 │ │
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│受送達人簽名或蓋章 │ 年 月 日 時 分│
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│代收人代收理由、簽名 │ │
│或蓋章 │ 年 月 日 時 分│
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│受送達人拒收理由 │ 年 月 日 時 分│
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│見證人簽名或蓋章 │ 年 月 日 時 分│
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│送達人簽名或蓋章 │ 年 月 日 時 分│
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│填發稅務機關 │ (簽章)│
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