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│原告或公訴機關│ │ 被告 │ │
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│ │ │地址 │ │
│ 委托人 │ ├───────┼──────────────┤
│ │ │電話 │ │
│ │ ├───────┼──────────────┤
│ │ │聯系人 │ │
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│ 承辦律師 │ │ 案號 │ │ 收費額 │ │
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│案情簡介 │
│ │
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│承辦律師 │ │
│意見 簽名 │ 年 月 日 │
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│批準人 │ │
│意見 簽名 │ 年 月 日 │
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