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　　│　單 位 名 稱(chēng)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　 地　　　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　 負(fù)　責(zé) 人　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 聯(lián) 系 人　　 │　　　　　　　　　│　│

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　　│營(yíng)業(yè)執(zhí)照或廣告經(jīng)│　　　　　　　　　　　　　　│　　 電　 話(huà)　　　│　　　　　　　　　│　│

　　│　 營(yíng)許可證號(hào)　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│

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　　│　產(chǎn)品服務(wù)名稱(chēng)　│　　　　　　　　　　　　　　│　　印刷品類(lèi)別　　│　　　　　　　　　│　│

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　　│　發(fā) 布 范 圍　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　 發(fā)布方式　　 │　　　　　　　　　│　│

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　　│　印 刷 數(shù) 量　 │　　　　　　　　　　　 拾　 萬(wàn)　 千　 百　 十　 份　　　　　　　　　│　│

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　　│　發(fā) 布 時(shí) 間　 │　　　　　　　　　　　 年　月　日至　 年　月　 日止　　　　　　　　 │　│

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　　│　申請(qǐng)單位意見(jiàn)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 (蓋章)　　 年 月 日　　　　　　　　│　│

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　　│　提供證明文件　│營(yíng)業(yè)執(zhí)照（廣告主、廣告經(jīng)營(yíng)者、場(chǎng)地方）　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告經(jīng)營(yíng)許可證（副本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告樣稿（彩圖）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告合同（核對(duì)原件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│其它相關(guān)證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　　領(lǐng) 證 人　　│　　　　　│ 電話(huà) │　　　　　　　　　│　　　 日期　　　 │　　　　│　│

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　　│　 經(jīng)辦人意見(jiàn)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　審核意見(jiàn)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　 當(dāng)?shù)毓ど叹帧?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　 意　　 見(jiàn)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）　 年 月 日　　　　　　　　　　│

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　　│　 上級(jí)工商局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　 意　　 見(jiàn)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）　 年　月 日　　　　　　　　　 │

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