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│ 申 請 人 │ 份額│ 身份證號 │ 地址(電話) │
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│ 《房地產證》證號 │ 深房地字第 號 │
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│ 房地產位置 │ 區 路 │
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│ 市房改辦批復號 │ │ 市房改辦批復房價款 │ │
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│土│ 宗地號 │ │ 宗地面積 │ │
│地│ │ │ (共有使用權面積) │ │
│ ├─────────┼───────┼───────────┼─────────┤
│ │ 土地用途 │ │ 所在區 │ │
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│ │ 使用年限 │ 年,自 年 月 日至 年 月 日止。 │
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│房│ 名 稱 │棟│ 房號│結│房屋│ 竣工時間 │建筑面積│原登記價│
│屋│ │號│ │構│用途│ │ (㎡)│ (元) │
│ ├─────────┼─┼───┼─┼──┼────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼─┼───┼─┼──┼────────┼────┼────┤
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│申請人承諾:本表填報內容及提交材料是真實的。因提供虛假資料及信息而引起的法律責任,│
│均由申請人承擔。需郵寄送達的,按本表填寫的通訊地址郵寄送達。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 申請人(簽章):│
│ 年 月 日 │
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