罪犯保外就醫征求意見書

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　　┃____________________派出所（鄉）：　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　罪犯______（性別______，年齡______），系你縣（市）____　　　┃

　　┃_________________________人。______年_____月___日因____罪經　　 ┃

　　┃_____人民法院判處____，釋放日期為____年____月____日，現因患　　 ┃

　　┃____病，擬對其保外就醫。你們是否同意。請簽署意見并征求該罪犯　　┃

　　┃家屬意見后，盡快寄回?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （看守所　拘役所印）　　 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 ┃

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　　┃家屬意見┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃ 派　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃ 出　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃ 所　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃（鄉）　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃ 意見　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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