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寧波
××××人民法院 民事調解書（再審民事案件用）
（××××）×民再字第××號
原審原告（或原審上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
原審被告（或原審被上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
原審第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與本院決定再審的案件用的民事判決書樣式相同。）
案由：……
……（寫明原審當事人的姓名或名稱和案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號民事判決（或調解協議），已經發生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，決定本案由本院提起再審（或進行提審）。（或“××××年××月××日××××人民
法院指令本院對本案進行再審。”）
……（簡要寫明當事人的請求和案件的事實）。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
……（寫明協議的內容）。
……（寫明除免交的案件受理費外的其他訴訟費用的負擔。沒有的，此項不寫） 。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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