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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě)
發(fā)生醫(yī)療事故后，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是非常也必要的，也是處理醫(yī)療糾紛過(guò)程中至關(guān)重要的一步。下面我們來(lái)了解一下醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě)，歡迎大家瀏覽！
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě)：
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)
編號(hào)：_________________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_________________________
法定代表人：___________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________
鑒定申請(qǐng)：
代理人姓名：___________________________
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________
性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
（注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）
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