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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě)

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 206人看過(guò)

發(fā)生醫(yī)療事故后,進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是非常也必要的,也是處理醫(yī)療糾紛過(guò)程中至關(guān)重要的一步。下面我們來(lái)了解一下醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě),歡迎大家瀏覽!

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)怎么寫(xiě):

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)

編號(hào):_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):_________________________

法定代表人:___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:_________________________

郵政編碼:_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼:_____________________________

鑒定申請(qǐng):

代理人姓名:___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

性別:_________________________身份證號(hào):_________________________聯(lián)系電話:_________________________

年齡:_________________________通訊地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案號(hào):___________________________就診科室:_________________________

委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請(qǐng)求鑒定理由):___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu):_________________________(公章)

代理人簽名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě))

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