被贍養人(60周歲以上的公民)：
　　
　　 男(女)，歲，住址：
　　
　　 男(女)，歲，住址：
　　
　　 贍養人(被贍養人的子女以及其他依法負有贍養義務的人)：
　　
　　 男(女)，歲，住址：
　　
　　 男(女)，歲，住址：
　　
　　 為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、國務院關于加強老齡工作的決定》的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
　　
　　 一、贍養內容
　　
　　 1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不低于家庭成員生活水平。對無經濟收入的被贍養人，根據其實際需要和贍養人的實際支付能力，贍養人每月(可按年一次付清)付給被贍養人零用錢元。
　　
　　 2、被贍養人系單獨居住且無固定收的，贍養人每年(可按月平均)付給每位被贍養人現金元，糧食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養標準不低于贍養人家庭生活水平。交付糧油時間應在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養人應相應提高贍養標準。
　　
　　 3、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。
　　
　　 4、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或者送養老機構，并及時支付所需費用。
　　
　　 5、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。
　　
　　 6、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養人的房屋被損，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔。
　　
　　 7、贍養人有義務根據被贍養人的意愿代耕代種被贍養人的承包田，收益歸被贍養人所有。
　　
　　 8、在做好物質贍養(衣、食、住、醫等)的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。
　　
　　 被贍養人的身體和生活狀況，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
　　
　　 9、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。
　　
　　 10、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
　　
　　 11、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
　　
12、贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　

　　 13、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　

　　 14、其它(贍養人與被贍養人之間的特殊約定)

　　 　　 二、附則

　　

　　 1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　

　　 2、贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　

　　 3、本協議由村(居)委會監督執行。

　　

　　 4、本協議可經司法公證。

　　

　　 5、本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。

　　

　　 6、本協議一式三份，贍養人(多位贍養人可復印留存)、被贍養人、村(居)委會各執一份。

　　

　　 贍養人：(簽字或蓋章)

　　

　　 被贍養人：(簽字或蓋章)

　　

　　 村(居)委會：(簽字或蓋章)

　　

　　 日期：