基本醫療保險的概述

基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。

基本醫療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，它與基本養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等共同構成現代社會保險制度。

我國目前建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。其中，城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規定執行。

城鎮職工醫療保險

參加人員

按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）的規定，城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

農民工參加基本醫療保險嗎？

勞動和社會保障部《關于貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發〔1999〕10號）規定，農民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經辦機構為職工建立基本醫療保險個人帳戶。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

個人繳費

首先，各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個人以本人工資收入為基數，按規定的當地個人繳費率繳納基本醫療保險費。個人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

繳費基數

建立賬戶

按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）的規定，個人帳戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人帳戶，單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別，因此在統籌地區確定單位繳費記入每個職工劃入帳戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳戶的具體比例，由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統籌基金的資金。

賬戶處理

定點醫療

根據勞動保障部等部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）的規定，參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。

參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

費用報銷

企業職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用？ 　　

醫療期限

根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

（1）企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月；5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的 為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月。

（2）醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算；6個月的按12個月內累計病休時間計算；9個月的按15個月內累計病休時間計算；12個月的按18個月內累計病休時間計算；18個月的按24個月內累計病休時間計算；24個月的按30個月內累計病休時間計算。

（3）企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。

（4）企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，在醫療期內醫療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。

（5）企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，醫療期滿，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，解除勞動關系，并辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。

（6）醫療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。