在保險家庭中，意外傷害保險是最受歡迎的成員之一。一般來說，綜合意外傷害保險費率為0.2%，意外醫(yī)療費用保險費率為0.3%。也就是說，200元可以買10萬元的綜合意外傷害保險，15元可以買5000元的意外醫(yī)療費保險。因為價格便宜，人們很容易接受，但一旦發(fā)生事故，糾紛時有發(fā)生。什么是事故？我們能得到多大程度的保險賠償？

保險合同告訴我們，“綜合人身意外傷害保險”的主要保險責任是意外傷殘和意外死亡賠償金；“意外傷害醫(yī)療保險”通常是附加保險，其主要保險責任涉及意外傷殘中的醫(yī)療費用，但具體情況應(yīng)具體對待。我們選取一些有特殊情況的案例，邀請業(yè)內(nèi)專家分析索賠和不索賠的原因，以便讀者今后合理投保，有效理賠。

吳先生購買意外傷害保險時，本想買個保險份額，但意外真的發(fā)生了。

晚上回家時，吳先生撞到路邊的電線桿上，右眼受傷。當時，他的眼睛周圍有些瘀傷，他也沒有感覺到其他任何不適，所以沒有去醫(yī)院。然而，兩個月后，吳先生發(fā)現(xiàn)自己原來戴的眼鏡看不清東西。幾個月后，吳先生右眼失明，經(jīng)傷殘檢查取得傷殘證明。吳先生認為右眼失明主要是碰撞造成的，于是向保險公司申請賠償。但保險公司決定拒絕賠付。

備注：在保險單中，“意外傷害”的定義是指在保險單有效期內(nèi)，違反被保險人的意愿，突然發(fā)生任何外部的、不可預(yù)見的事故，導(dǎo)致死亡，肢體畸形或在一定時間內(nèi)有明顯的嚴重身體損傷。保險公司在確定是否屬于意外事故時，一般遵循保險理賠的近因原則，即意外傷害的“直接”原因和“單獨”原因。

吳先生走路時摔跤可被定義為意外事故。不過，保險公司認為，吳先生右眼失明事故發(fā)生前有近視眼，事故發(fā)生至今已有兩個月。因此，致盲原因尚不確定，因此保險公司無法提出索賠。今年年初，張女士被自己的狗咬傷。她趕緊到衛(wèi)生防疫站買了一種特殊蛋白疫苗，花了800多元。之后，醫(yī)生建議她再做一次檢查，確保安全，花了100多元。想到這次“狗咬傷”事件純屬意外，她已投保了“意外傷害保險”和“意外附加醫(yī)療費用保險”，于是張女士為單向保險公司安排了各種醫(yī)療費用。保險公司承認張女士被狗咬傷是意外事故，但拒絕支付咬傷引起的醫(yī)療費用。

點評：事故醫(yī)療費用的理賠，必須滿足兩個條件：一是事故發(fā)生后，投保人就診的醫(yī)院必須是保險公司指定的醫(yī)院；二是事故造成的醫(yī)療費用必須屬于醫(yī)療保險范圍。本案中，狂犬病疫苗是在衛(wèi)生防疫站注射的，開具的發(fā)票是行政發(fā)票，因此衛(wèi)生防疫站不是定點醫(yī)院。其次，注射狂犬病疫苗是自費的，不是醫(yī)療保險。因此，她的索賠也被保險公司駁回。一個周末，陳先生帶著兒子去溜冰場溜冰。他在購票時還為游客購買了意外保險，其中意外保險最高5萬元，醫(yī)療保險最高1000元。他兒子第一次滑冰時，穿著厚溜冰鞋走進溜冰場時，他措手不及。經(jīng)溜冰場臨時醫(yī)療站診斷，陳先生的兒子左腳骨折，立即送往醫(yī)院救治。因為保險費是在購票時支付的，陳先生兒子的醫(yī)療費也沒有超過保險金額，所以溜冰場支付了全部費用。考慮到之前為兒子購買了一年附加意外傷害醫(yī)療保險，陳先生抄了醫(yī)藥費單，向保險公司索賠。不過，陳先生的索賠也被保險公司駁回。

點評：首先，陳先生的兒子在保險公司指定的醫(yī)院治療，醫(yī)療費用也屬于醫(yī)保范圍，為什么陳先生的索賠被駁回？”“醫(yī)療費用保險”是一種補償保險，不是補償。如果被保險人的事故所涉及的費用已由第三方賠償，則醫(yī)療費用保險應(yīng)予以支付，醫(yī)療保險將不另行賠償。在本案中，陳先生兒子骨折導(dǎo)致的醫(yī)療費用已經(jīng)由溜冰場支付，因此陳先生無權(quán)向保險公司索賠。但如果醫(yī)療費用超過保險金額，即意外傷害醫(yī)療保險1000元以上，陳先生有權(quán)向保險公司索賠尚未賠償?shù)牟糠帧＞C上所述，公眾在投保意外傷害保險時，應(yīng)特別注意免責條款。由于投保人對保險條款不熟悉，在投保時也沒有得到詳細的告知，因此在某些免責條款中包含事故后，理賠是不可能的。比如，如果從事高風險體育活動的人在體育運動中意外受傷，保險公司無法理賠，如果只是高風險娛樂項目，他們可以申請賠償。第二個關(guān)鍵點是權(quán)利要求的限制。申請人從事故到理賠有一定的期限。如果超過期限，即使符合事故條件，保險公司也將拒絕理賠。你知道嗎