在保險(xiǎn)家庭中，意外傷害保險(xiǎn)是最受歡迎的成員之一。一般來說，綜合意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率為0.2%，意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率為0.3%。也就是說，200元可以買10萬元的綜合意外傷害保險(xiǎn)，15元可以買5000元的意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)。因?yàn)閮r(jià)格便宜，人們很容易接受，但一旦發(fā)生事故，糾紛時(shí)有發(fā)生。什么是事故？我們能得到多大程度的保險(xiǎn)賠償？

保險(xiǎn)合同告訴我們，“綜合人身意外傷害保險(xiǎn)”的主要保險(xiǎn)責(zé)任是意外傷殘和意外死亡賠償金；“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”通常是附加保險(xiǎn)，其主要保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘中的醫(yī)療費(fèi)用，但具體情況應(yīng)具體對(duì)待。我們選取一些有特殊情況的案例，邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家分析索賠和不索賠的原因，以便讀者今后合理投保，有效理賠。

吳先生購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，本想買個(gè)保險(xiǎn)份額，但意外真的發(fā)生了。

晚上回家時(shí)，吳先生撞到路邊的電線桿上，右眼受傷。當(dāng)時(shí)，他的眼睛周圍有些瘀傷，他也沒有感覺到其他任何不適，所以沒有去醫(yī)院。然而，兩個(gè)月后，吳先生發(fā)現(xiàn)自己原來戴的眼鏡看不清東西。幾個(gè)月后，吳先生右眼失明，經(jīng)傷殘檢查取得傷殘證明。吳先生認(rèn)為右眼失明主要是碰撞造成的，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償。但保險(xiǎn)公司決定拒絕賠付。

備注：在保險(xiǎn)單中，“意外傷害”的定義是指在保險(xiǎn)單有效期內(nèi)，違反被保險(xiǎn)人的意愿，突然發(fā)生任何外部的、不可預(yù)見的事故，導(dǎo)致死亡，肢體畸形或在一定時(shí)間內(nèi)有明顯的嚴(yán)重身體損傷。保險(xiǎn)公司在確定是否屬于意外事故時(shí)，一般遵循保險(xiǎn)理賠的近因原則，即意外傷害的“直接”原因和“單獨(dú)”原因。

吳先生走路時(shí)摔跤可被定義為意外事故。不過，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，吳先生右眼失明事故發(fā)生前有近視眼，事故發(fā)生至今已有兩個(gè)月。因此，致盲原因尚不確定，因此保險(xiǎn)公司無法提出索賠。今年年初，張女士被自己的狗咬傷。她趕緊到衛(wèi)生防疫站買了一種特殊蛋白疫苗，花了800多元。之后，醫(yī)生建議她再做一次檢查，確保安全，花了100多元。想到這次“狗咬傷”事件純屬意外，她已投保了“意外傷害保險(xiǎn)”和“意外附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”，于是張女士為單向保險(xiǎn)公司安排了各種醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司承認(rèn)張女士被狗咬傷是意外事故，但拒絕支付咬傷引起的醫(yī)療費(fèi)用。

點(diǎn)評(píng)：事故醫(yī)療費(fèi)用的理賠，必須滿足兩個(gè)條件：一是事故發(fā)生后，投保人就診的醫(yī)院必須是保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院；二是事故造成的醫(yī)療費(fèi)用必須屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。本案中，狂犬病疫苗是在衛(wèi)生防疫站注射的，開具的發(fā)票是行政發(fā)票，因此衛(wèi)生防疫站不是定點(diǎn)醫(yī)院。其次，注射狂犬病疫苗是自費(fèi)的，不是醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，她的索賠也被保險(xiǎn)公司駁回。一個(gè)周末，陳先生帶著兒子去溜冰場(chǎng)溜冰。他在購(gòu)票時(shí)還為游客購(gòu)買了意外保險(xiǎn)，其中意外保險(xiǎn)最高5萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)最高1000元。他兒子第一次滑冰時(shí)，穿著厚溜冰鞋走進(jìn)溜冰場(chǎng)時(shí)，他措手不及。經(jīng)溜冰場(chǎng)臨時(shí)醫(yī)療站診斷，陳先生的兒子左腳骨折，立即送往醫(yī)院救治。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)是在購(gòu)票時(shí)支付的，陳先生兒子的醫(yī)療費(fèi)也沒有超過保險(xiǎn)金額，所以溜冰場(chǎng)支付了全部費(fèi)用。考慮到之前為兒子購(gòu)買了一年附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，陳先生抄了醫(yī)藥費(fèi)單，向保險(xiǎn)公司索賠。不過，陳先生的索賠也被保險(xiǎn)公司駁回。

點(diǎn)評(píng)：首先，陳先生的兒子在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院治療，醫(yī)療費(fèi)用也屬于醫(yī)保范圍，為什么陳先生的索賠被駁回？”“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”是一種補(bǔ)償保險(xiǎn)，不是補(bǔ)償。如果被保險(xiǎn)人的事故所涉及的費(fèi)用已由第三方賠償，則醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)應(yīng)予以支付，醫(yī)療保險(xiǎn)將不另行賠償。在本案中，陳先生兒子骨折導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由溜冰場(chǎng)支付，因此陳先生無權(quán)向保險(xiǎn)公司索賠。但如果醫(yī)療費(fèi)用超過保險(xiǎn)金額，即意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)1000元以上，陳先生有權(quán)向保險(xiǎn)公司索賠尚未賠償?shù)牟糠帧＞C上所述，公眾在投保意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)特別注意免責(zé)條款。由于投保人對(duì)保險(xiǎn)條款不熟悉，在投保時(shí)也沒有得到詳細(xì)的告知，因此在某些免責(zé)條款中包含事故后，理賠是不可能的。比如，如果從事高風(fēng)險(xiǎn)體育活動(dòng)的人在體育運(yùn)動(dòng)中意外受傷，保險(xiǎn)公司無法理賠，如果只是高風(fēng)險(xiǎn)娛樂項(xiàng)目，他們可以申請(qǐng)賠償。第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是權(quán)利要求的限制。申請(qǐng)人從事故到理賠有一定的期限。如果超過期限，即使符合事故條件，保險(xiǎn)公司也將拒絕理賠。你知道嗎