藥品超出保險(xiǎn)條款范圍法院判決保險(xiǎn)公司賠償

【案情簡(jiǎn)介】

2006年11月27日，周某（原告唐某妻子）駕駛微型封閉貨車（車主是唐某，在被告某保險(xiǎn)公司投保了三責(zé)險(xiǎn)和車損險(xiǎn)），在南京市雨花臺(tái)區(qū)大谷路與王某相撞發(fā)生交通事故，致王某受傷，經(jīng)交警認(rèn)定，周某負(fù)主要責(zé)任，王某負(fù)次要責(zé)任。唐某為王某墊付了醫(yī)療費(fèi)17805.5元，并產(chǎn)生車損費(fèi)用1845元，后唐某找保險(xiǎn)公司要求理賠上述款項(xiàng)未果，遂訴至南京市雨花臺(tái)區(qū)人民法院。

【律師代理】

張律師代理本案原告。被告代理人當(dāng)庭提出答辯，認(rèn)為保險(xiǎn)合同是商業(yè)合同，應(yīng)該按照保險(xiǎn)條款的規(guī)定理賠，而原告墊付的醫(yī)藥費(fèi)里有一種“金路捷”的藥品屬于免費(fèi)試用藥品，且超出醫(yī)保范圍，因此根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，其不應(yīng)賠償該藥費(fèi)5080元。張律師當(dāng)即提出反駁：原告為王某墊付的醫(yī)療費(fèi)17805.5元均應(yīng)由被告理賠。南京市第一醫(yī)院是一家正規(guī)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在王某頭部受傷搶救、治療過程中，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程，根據(jù)病情，選擇用藥，相應(yīng)的病歷、出院小結(jié)、住院清單、發(fā)票一應(yīng)俱全，據(jù)此可以認(rèn)為醫(yī)院的治療費(fèi)用是必要的和合理的，根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條、江蘇省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的意見（一）》第八條（修改稿）的規(guī)定，該治療費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)公司在人民幣5萬元責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。如果被告對(duì)醫(yī)院治療的必要性和合理性有異議，那么應(yīng)由被告承擔(dān)舉證責(zé)任。另外，對(duì)原告車輛損失1845元，被告應(yīng)按車輛損失險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的約定，予以相應(yīng)理賠。

保險(xiǎn)公司又當(dāng)庭拿出一撂醫(yī)學(xué)材料證明“金路捷”屬于試用藥品。張律師沒有就這個(gè)問題和對(duì)方繼續(xù)糾纏，而另辟溪徑，提出了一個(gè)新的觀點(diǎn)：關(guān)于保險(xiǎn)條款“第六條下列損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（六）不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”的效力問題。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是，被告對(duì)王某進(jìn)口藥品費(fèi)用到底要不要理賠的問題，而被告不予賠償?shù)睦碛删褪歉鶕?jù)上述保險(xiǎn)條款，那么該保險(xiǎn)條款是否有效呢？《合同法》第三十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。”《保險(xiǎn)法》第十八條更是明確規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！倍鴮?duì)是否履行了明確說明義務(wù)的舉證責(zé)任，最高人民法院2003年12月11日發(fā)出的《關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問題的解釋》（征求意見稿）對(duì)此作了完善規(guī)定：保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上對(duì)有關(guān)責(zé)任免除條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，由保險(xiǎn)人對(duì)是否履行了明確說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，被告并未提出證據(jù)證明其已履行明確說明義務(wù)，因此該保險(xiǎn)條款不產(chǎn)生效力。事實(shí)上，在道路交通事故人身?yè)p害賠償案件的司法實(shí)踐中，合理的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)都超出醫(yī)保范圍，但人民法院都判決保險(xiǎn)公司在三責(zé)險(xiǎn)限額范圍內(nèi)予以賠償，從中也可以看出，該保險(xiǎn)條款因?yàn)檫`反了道路交通安全法和最高院關(guān)于人身?yè)p害賠償司法解釋的規(guī)定而實(shí)質(zhì)上處于無效的情況。

【法院判決】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，“金路捷”藥品為醫(yī)院合法收費(fèi)之藥品，被告應(yīng)對(duì)原告墊付的醫(yī)藥費(fèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，但對(duì)重復(fù)計(jì)算部分予以扣除；對(duì)原告車損被告應(yīng)按照合同約定予以賠償，于2006年6月作出（2006）雨民一初字第594號(hào)民事判決：一、被告向原告一次性支付保險(xiǎn)金17515.5元；二、被告向原告一次性支付車輛損失保險(xiǎn)金898.25元。