藥品超出保險條款范圍法院判決保險公司賠償

【案情簡介】

2006年11月27日，周某（原告唐某妻子）駕駛微型封閉貨車（車主是唐某，在被告某保險公司投保了三責險和車損險），在南京市雨花臺區大谷路與王某相撞發生交通事故，致王某受傷，經交警認定，周某負主要責任，王某負次要責任。唐某為王某墊付了醫療費17805.5元，并產生車損費用1845元，后唐某找保險公司要求理賠上述款項未果，遂訴至南京市雨花臺區人民法院。

【律師代理】

張律師代理本案原告。被告代理人當庭提出答辯，認為保險合同是商業合同，應該按照保險條款的規定理賠，而原告墊付的醫藥費里有一種“金路捷”的藥品屬于免費試用藥品，且超出醫保范圍，因此根據保險合同的約定，其不應賠償該藥費5080元。張律師當即提出反駁：原告為王某墊付的醫療費17805.5元均應由被告理賠。南京市第一醫院是一家正規的三級醫療機構，在王某頭部受傷搶救、治療過程中，醫院按照醫療規程，根據病情，選擇用藥，相應的病歷、出院小結、住院清單、發票一應俱全，據此可以認為醫院的治療費用是必要的和合理的，根據《道路交通安全法》第七十六條、江蘇省高級人民法院《關于審理交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的意見（一）》第八條（修改稿）的規定，該治療費用應由保險公司在人民幣5萬元責任限額范圍內予以賠償。如果被告對醫院治療的必要性和合理性有異議，那么應由被告承擔舉證責任。另外，對原告車輛損失1845元，被告應按車輛損失險保險合同的約定，予以相應理賠。

保險公司又當庭拿出一撂醫學材料證明“金路捷”屬于試用藥品。張律師沒有就這個問題和對方繼續糾纏，而另辟溪徑，提出了一個新的觀點：關于保險條款“第六條下列損失和費用，保險人不負責賠償：（六）不屬于醫保規定范圍內的費用”的效力問題。本案爭議的焦點是，被告對王某進口藥品費用到底要不要理賠的問題，而被告不予賠償的理由就是根據上述保險條款，那么該保險條款是否有效呢？《合同法》第三十九條規定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”《保險法》第十八條更是明確規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”而對是否履行了明確說明義務的舉證責任，最高人民法院2003年12月11日發出的《關于審理保險糾紛案件若干問題的解釋》（征求意見稿）對此作了完善規定：保險人應當在保險單或者其他保險憑證上對有關責任免除條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，由保險人對是否履行了明確說明義務承擔舉證責任。本案中，被告并未提出證據證明其已履行明確說明義務，因此該保險條款不產生效力。事實上，在道路交通事故人身損害賠償案件的司法實踐中，合理的護理費、營養費都超出醫保范圍，但人民法院都判決保險公司在三責險限額范圍內予以賠償，從中也可以看出，該保險條款因為違反了道路交通安全法和最高院關于人身損害賠償司法解釋的規定而實質上處于無效的情況。

【法院判決】

法院經審理認為，“金路捷”藥品為醫院合法收費之藥品，被告應對原告墊付的醫藥費承擔賠償責任，但對重復計算部分予以扣除；對原告車損被告應按照合同約定予以賠償，于2006年6月作出（2006）雨民一初字第594號民事判決：一、被告向原告一次性支付保險金17515.5元；二、被告向原告一次性支付車輛損失保險金898.25元。