案情

楊-峰系四川省宣漢縣雙河小學一年級學生。2005年3月1日，在學校的組織下，楊-峰與**聯合財產保險公司達州中心支公司(以下簡稱**保險支公司)簽訂了《學生平安保險合同》。保險合同對被保險人因遭受意外傷害事故住院治療、門診治療醫療保險金的賠償進行了約定，附加門診意外傷害醫療保險金額2000元，附加住院醫療保險金額60000元，疾病事故保險金額2000元。原告交納保險費27元。保險期限自2005年3月1日零時起至2005年8月31日二十四時止。

2005年8月1日18時05分，原告在宣漢縣雙慶路過公路時，被無駕駛證的宣漢縣馬渡鄉二村四組村民歐*幫駕駛的自用未上戶的宗申牌150型摩托車撞倒致傷。2005年12月14日公安機關作出的交通事故責任認定書認定：歐*幫負本次事故的全部責任，楊-峰無責任。楊-峰先后在宣漢縣雙河醫院、達州市中心醫院住院治療，用去門診治療費198.60元，住院治療費19906.39元，共計20104.99元。2006年8月16日，經宣漢縣人民法院調解，確認歐*幫賠償楊-峰醫療費20104.99元。

事故發生后，楊-峰及時給**保險支公司報案索賠，該公司拒賠，并于2006年9月8日給原告送達了拒賠通知書。楊-峰起訴至宣漢縣人民法院，請求判令**保險支公司給付原告門診意外傷害醫療保險金和住院醫療保險金18004元及要求被告理賠發生的交通費、差旅費、食宿費。

被告**保險支公司辯稱，原告訴訟請求的意外傷害醫療保險金及住院醫療保險金屬于補償性質，應當適用補償原則，被保險人不能因為疾病或者意外傷害而從中獲利。依據保險合同第七條“被保險人如果從其他途徑獲得醫療費用補償，則保險公司只承擔其符合社保規定的醫療費用的余下責任的保險責任”的規定，且被告公司的保險代理人對此款與投保人講得非常清楚明白，本保險是商業保險，屬于雙方協商一致后才簽訂的合同，投保人對合同簽字，就表示投保人對本合同的認可。原告的醫療費20104.99元，已由撞傷原告的肇事方歐*幫全額賠償，故被告就沒有再理賠原告的義務，請求人民法院依法駁回原告的訴訟請求。

裁判

宣漢縣人民法院審理后認為：一、損失補償原則不適用人身保險，當然也不適用本案的意外傷害醫療保險。二、本案中，被告沒有舉證證明自己對該免責條款已經向原告盡到了明確充分的說明義務，且依照《中華人民共和國合同法》第四十條“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”，故該保險合同第七條對被保險人即原告沒有約束力。被告以該免責條款拒絕理賠的，理由不成立，其反駁主張本院不予支持。所以，原告要求被告支付門診意外傷害醫療保險金和住院醫療保險金的訴訟請求理由成立，本院應當予以支持。但本案被告賠付的數額應當為：原告實際支付醫療費共計20104.99元，其中門診治療費198.60元，減去免賠額50元后剩余金額的90%，即133.74元;住院治療費19906.39元，減去免賠額100元后剩余金額的90%，即17825.75元，兩項合計17959.49元。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第五條、第二十四條、第六十八條、第十八條和《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、第四十條之

規定，判決如下：被告**聯合財產保險公司達州中心支公司支付原告楊-峰門診意外傷害醫療保險金和住院醫療保險金17959.49元。

一審宣判后，被告**保險支公司不服，提出上訴，請求撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

達州市中級人民法院經審理認為：

一、學生平安保險不適用財產保險的“損失補償性原則”

我國保險法第九十二條第二款規定“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”，本案中，原告楊-峰與被告**保險支公司之間簽訂的《學生平安保險合同》屬于人身保險合同。從法理上講，“損失補償原則”一般只適用于財產保險合同，屬于財產保險的基本原則，不適用于人身保險合同。我國保險法中關于人身保險也有明確規定，即第六十八條“人身保險的被保險人因第三人的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。由此可見，本案中的原告楊-峰既有權向第三人肇事者歐*幫主張侵權賠償，也有權依據《學生平安保險合同》向保險人即本案被告**保險支公司主張保險賠償。而該《學生平安保險合同》第七條約定與保險法的規定相違背。同時，本案的《學生平安保險合同》屬于保險人提供的格式合同，根據我國合同法第四十條規定“提供格式合同的一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”，本案中的《學生平安保險合同》第七條就屬于無效條款。因此，原告楊-峰被歐*幫無證駕駛的摩托車撞倒致傷，已經按照道路交通事故人身損害賠償起訴了歐*幫，經法院主持調解，本院作出的民事調解書確認歐*幫賠償楊-峰醫療費20104.99元。不影響本案原告楊-峰又以保險合同糾紛起訴本案被告**保險支公司，要求支付其門診意外傷害醫療保險金和住院醫療保險金，原告的訴訟請求符合法律規定，法院應當依法予以支持。

二、在訂立保險合同時保險人沒有明確向投保人說明的免責條款無效

保險合同是最大的誠信合同，本案中保險人提供的《學生平安保險合同》屬于格式合同，對格式合同中的免責條款即本保險合同第七條的免責條款，根據《中華人民共和國保險法》第十八條規定：“保險合同中規定有關于保險人免責條款的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”根據最高人民法院研究室關于對該條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復，該條所規定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。同時，中國保險監督管理委員會于2003年5月20日在題為《關于機動車輛保險條款的性質等有關問題的批復》中明確指出，保險法和合同法在規定有關說明義務的同時，并沒有具體規定說明義務的履行方式，但一般來說，僅僅采用將保險條款送交投保人閱讀的方式，不構成對說明義務的履行。保險人對自己是否盡到明確充分的說明義務負有舉證責任。本案中，被告**保險支公司沒有舉證證明自己對該免責條款已經向原告盡到了明確充分的說明義務，故《學生平安保險合同》第七條對被保險人即原告楊-峰沒有約束力。被告以該免責條款拒絕理賠的，理由不成立，其反駁主張本院不予支持。

綜上，原、被告訂立的《學生平安保險合同》屬人身保險合同，按

照保險法的規定，楊-峰既有權向第三人主張侵權賠償，也有權主張保險賠償。上訴人以本案的保險屬補償性保險，應按合同約定進行理賠的上訴理由與法律規定相違背，其請求不能成立。原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項的規定，依法判決：駁回上訴，維持原判。一、二審案件訴訟費由被告負擔。