四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《中共四川省委關(guān)于貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神全面深化改革的決定》中關(guān)于“建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)同步結(jié)算”的要求，為方便我省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于四川省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及已實(shí)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省內(nèi)跨市(州)的就醫(yī)管理。

第三條 異地就醫(yī)管理按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的原則，實(shí)行全省統(tǒng)一組織、市(州)協(xié)同管理的模式。

第二章 就醫(yī)人員管理

第四條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。下列情形需先辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)：

(一)退休異地安置和長(zhǎng)期異地居住的;

(二)因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)的;

(三)其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)的。

參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診、搶救的，可在出院前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第五條 異地就醫(yī)人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金在藥店購(gòu)藥及普通門診就醫(yī)無需辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第六條 異地就醫(yī)人員須到就醫(yī)地人力資源和社會(huì)保障部門已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，方可通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第七條 異地就醫(yī)人員就醫(yī)、購(gòu)藥，須持本人社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，住院等還須出示本人身份證明。

第三章 就醫(yī)服務(wù)管理

第八條 異地就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，使用統(tǒng)一編碼。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議范圍統(tǒng)一管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為異地就醫(yī)人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不得提供過度服務(wù)、浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向異地就醫(yī)人員提供的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的違規(guī)行為，由就醫(yī)地按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

第四章 費(fèi)用結(jié)算及周轉(zhuǎn)金管理

第十一條 異地就醫(yī)人員發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，按參保地的待遇政策結(jié)算，需個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店;需醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

第十二條 參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地期間，在異地因急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按下列情形處理：

(一)已按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，且在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十一條規(guī)定即時(shí)結(jié)算;

(二)未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)院相關(guān)證明材料回參保地按規(guī)定報(bào)銷。

第十三條 設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，實(shí)行專用存款賬戶管理，由省本級(jí)和(州)醫(yī)保局暫付一定額度的資金至省異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金專用存款賬戶，支付異地就醫(yī)費(fèi)用。

異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金(含利息)的籌集、使用和清算具體辦法另行制定。

第十四條 異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金使用和清算接受審計(jì)及有關(guān)部門監(jiān)督。

第五章 保障措施

第十五條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確承擔(dān)異地就醫(yī)管理工作職責(zé)的部門并配備必要的工作人員，專職管理異地就醫(yī)事務(wù);各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)為異地就醫(yī)管理工作正常開展提供必要的經(jīng)費(fèi)保障。

第十六條 建立全省異地就醫(yī)管理服務(wù)考核機(jī)制。各市(州)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量納入當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核范圍。

第十七條 異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算有異議的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋;有爭(zhēng)議的由參保地按相關(guān)法律規(guī)定處理。

第十八條 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地產(chǎn)生的檔案，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)定收集、整理、存檔，并為參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供利用服務(wù)。

第六章 附 則

第十九條 本辦法自2014年10月1日起施行。

第二十條 本辦法實(shí)施前異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原規(guī)定辦理。

第二十一條 本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳分別負(fù)責(zé)解釋。

綜上所述，根據(jù)此《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》，異地參保人員就能省去不必要的舟車勞頓等麻煩，即時(shí)辦理第二代社保卡解決就醫(yī)問題，真正解決異地就醫(yī)問題，保障參保人員的醫(yī)療報(bào)銷合法權(quán)益。

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