職工在進(jìn)行工傷傷殘鑒定之前，需要提交一份工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書到相關(guān)的部門。很多職工不了解法律規(guī)定的內(nèi)容，不知道規(guī)范的工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書具體的格式是什么以及需要寫哪些內(nèi)容。下面，律霸小編為您解答有關(guān)規(guī)定。

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

某某人民法院

申請(qǐng)人：

工傷傷殘等級(jí)鑒定申報(bào)材料

一、人力資源行政部門出具的工傷認(rèn)定通知書。(原件一份不退還);

二、職工因工傷殘等級(jí)鑒定表(一式三份)，照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨(dú)附照片一張;

三、傷病情材料原件(復(fù)印件需到醫(yī)院加蓋公章確認(rèn))，具體包括：入院急診病歷、住院病案、書面檢查報(bào)告、出院小結(jié)、出院證、病歷本、病情診斷證明書(申報(bào)前兩月內(nèi)開具);

四、本人身份證復(fù)印件一式叁份;

五、每份鑒定交費(fèi)300元。

小編在上文中為您整理了工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范本的內(nèi)容，同時(shí)為您整理了工傷傷殘鑒定需要提交哪些材料的內(nèi)容。這些內(nèi)容對(duì)你進(jìn)行工傷鑒定都有重要的作用。對(duì)于工傷鑒定的結(jié)果，如果職工有異議可以申請(qǐng)重新鑒定，如果你不知道怎么申請(qǐng)的，可以咨詢律霸網(wǎng)站獲得解答。

工傷鑒定申請(qǐng)表在填寫時(shí)需要注意哪些問(wèn)題

工傷傷殘鑒定辦法的內(nèi)容

工傷傷殘等級(jí)鑒定程序怎樣做？