醫患起糾紛封存病歷有技巧

在醫患糾紛中，患方通常處于弱勢地位，而解決糾紛最重要的一個環節就是要全面掌握病歷及相關資料。病歷資料對于認定醫療機構是否存在醫療過失起著其他證據難以替代的證明作用。近日，北京市律師協會醫療法律事務專業委員會顏一粟律師就封存病歷需要注意的問題進行了詳細說明。

醫患發生糾紛，患方首先要做的就是封存病歷和領取客觀病歷復印件。這既是為今后正確處理醫療糾紛做證據準備，也是《醫療事故處理條例》（下稱條例）賦予患方的權利。封存病歷的步驟一、提出封存要求：到醫院醫務處（科）提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區的衛生局醫政處（科）舉報，要求衛生行政機關督促醫院履行義務。二、點清病歷頁數：病歷調來后，由于醫院一般會依據條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內容多，專業性強，患方也很難在短時間內看明白，所以患方需要注意的是清點病歷頁數，然后在醫患雙方在場的情況下將全部病歷復印并封存。三、封存復印件：為了不致影響醫院對病歷的管理，現在一般都是封存病歷的復印件。患方應在封存件的邊緣處簽字并注明封存日期。病歷都包括什么主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、癥狀、體征，并結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。客觀病歷：客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。復印領取客觀病歷主觀病歷也可封存根據條例規定，患方在醫院只能復印并領取客觀病歷。但是患方卻可以主動要求將主觀性病歷資料一并進行封存。因為條例規定主觀性病歷資料“應當在醫患雙方在場情況下封存和啟封”，但并沒明確封存主觀性病歷資料是醫療機構應履行的義務還是可選擇的權利，患者要充分利用這一權利。如果患方想得到全部病歷，只能在訴訟階段，依照民事訴訟法律規定在法庭交換證據時實現。懷疑病歷作假律師給您支招近幾年在醫療糾紛的訴訟中，醫患雙方對病歷的真偽、涂改爭議時有發生，顏一粟律師根據多年代理此類案件的體會，提出以下建議：一、一定要請有多年臨床工作經驗的醫師協助核查病歷；二、對有疑點的部分，在訴訟階段，一定要拿病歷的原件仔細核查。病歷的刮痕、涂改都是通過病歷原件發現的，很難從復印件中察覺；三、不要對病歷上的姓名、床號、日期等項偶然發生個別、孤立的筆誤過多注意，但是如果上述項目發生一系列錯誤，就要引起注意，考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。四、重點要突出。修改和造假一般都發生在醫療過錯之后的病歷上。如果修改病歷往往會留下一些蛛絲馬跡，同時此時的醫院往往會請專家會診，根據律師的經驗，專家會診記錄尤其是外院專家會診對患者病情變化的分析和判斷，對于患方的疑點會有所啟發。造假病歷法庭不采信病歷修改、造假，由于專業性強，而且往往是該病歷的主管醫師親自修改，所以隱蔽性強，很難發現。但是病歷，尤其是住院病歷，是由醫院諸多科室、諸多醫務人員共同完成的，若想全面修改病歷、造假，工程浩大，動靜不小，在現行醫院的管理條件下，尤其在大醫院是不可能的。一旦病歷造假經法庭確認，根據規定，鑒定機構會拒絕鑒定，醫院將為此承擔舉證不能的法律后果。