每當談及醫療行業的糾紛時，一些名詞就會頻繁出現：醫療糾紛、醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外以及醫療合同等等。人們的印象是概念紛雜，有時難免產生歧義和誤解。

從法律角度看，名詞概念再多，焦點問題無非只有兩個，即責任認定和損害賠償;而從邏輯角度看，醫療糾紛是上行概念，它包括醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外和醫療合同等方面的糾紛，但不限于這些糾紛。

本文作者概括論述醫療糾紛的概念分類和法律含義，探討醫療糾紛的處理機制、法律適用、歸責原則、責任認定以及賠償標準等方面的法律問題。

關鍵詞：

醫療糾紛、醫療事故、醫療損害、、醫療合同、舉證責任、責任竟合、違約責任、侵權責任、過錯責任、嚴格責任、過錯推定責任、公平責任、賠償金

一，醫療糾紛的概念和分類

醫療糾紛是民事糾紛在醫療服務領域中的特殊體現，是有關當事人對醫療服務的某一特定事項發生意見分歧或矛盾的情況。為便于探討和研究醫療糾紛的相關法律問題，我們為醫療糾紛作如下定義：

醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方(或多方)當事人認為另一方(或多方)當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方(或多方)當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。

定義滿足4個要件：①特定在醫療服務領域;②當事人都是合法民事主體;③爭議事實是過失行為;④過錯責任處于待定狀態。此概念涵蓋了有過失和無過失的所有情形，體現了醫療糾紛概念的外延和內涵，排除了發生在醫療行業的其他糾紛，如工程建設合同糾紛、醫療設備和藥品買賣合同糾紛、人事仲裁、勞動糾紛等。

引發醫療糾紛的原因很多，概括分為6大類：1，診療行為存在過失并造成損害結果，如4級12等醫療事故和非醫療事故的醫療過失行為;2，雖有診療過失但未造成損害結果，如手術中誤傷相鄰組織但及時處理愈合;3，不存在診療過失但確有損害結果，如麻醉意外，手術并發癥，藥品不良反應等;4，生物藥品、器械設備、耗材敷料等醫療供應品發生意外，包括涉嫌產品質量責任的;5，患方對醫療風險認識不足，單方面誤解，如早產兒本身就是新生兒腦癱的致病因素;6，與診療行為本身無關的其他糾紛，如患者自殘自殺或非醫療行為導致的人身財產損失等。

在上述第1類“診療行為存在過失并造成損害”中，包含了照我國現行法律法規確定的3個訴訟案由：1，醫療服務合同糾紛;2，醫療事故損害賠償糾紛;3，一般醫療損害賠償糾紛。

醫療服務合同是指各類合法醫療機構和患者或一般消費者平等主體之間訂立的以醫療服務或相關法定義務及約定義務為內容，約定雙方或多方設立、變更、終止民事權利義務關系的協議。因醫療服務合同的訂立、履行發生的糾紛與醫療事故糾紛和醫療損害糾紛一樣，也是醫療糾紛的重要表現形式。

需要特別指出的是，醫療事故損害賠償糾紛和一般醫療損害賠償糾紛實際上同屬于人身權侵權糾紛，從法律關系上分析，并沒有將二者加以區別的必要。

2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》在給“醫療事故”下定義時，已經將其納入一般侵權行為范疇，使其具備違法性、過失行為、損害結果以及過失與損害間因果關系4個基本要素，《條例》第2條規定“醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。從定義上看，“醫療事故”就是“醫療損害”，法律性質沒有區別，只是“醫療事故”的評定和等級劃分對衛生行政管理部門更具實際意義，它直接影響到醫務人員的職稱、職務和收入和醫療機構的綜合評級，對民事賠償責任的影響不大。

根據民法原理，因醫療糾紛產生的債權法律關系只能有合同之債和侵權之債2種，即醫療服務合同糾紛和醫療損害賠償糾紛，且二者之間存在“責任競合”。我國目前司法實踐中允許3種案由并存，已經顯見負面作用，但要達到法理上統一恐怕還有待時日，這既有立法層面上的原因，也有司法層面上的原因。

因此，本文作者認為醫療糾紛是一個中性詞匯，它不必然體現法律責任和損害賠償等法律屬性;從邏輯學角度看，醫療糾紛是上行概念，它包括醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外和醫療合同等方面的糾紛，但不限于這些糾紛。我們應該把醫療糾紛視為一個集體名詞，它只代表著一種責任不確定的爭議狀態，而真正體現法律意義的應該是其下行概念，如醫療合同糾紛，醫療事故糾紛和醫療損害糾紛等。

二，醫療糾紛的處理途徑

無論什么原因引發了醫療糾紛，也無論是否有違約或侵權的法律事實，只要有糾紛產生，就要有處理機制加以應對。目前處理醫療糾紛的途徑主要是和解、調解和民事訴訟3種，我國尚未建立醫事仲裁體系。

1，和解

所謂和解是沒有第三方介入，雙方當事人自己協商談判，對各自訴訟權利和實體權利的處分。可分是訴訟前或訴訟中和解。如果是訴訟中和解的，應由原告申請撤訴，經法院裁定撤訴后結束訴訟，雙方當事人再達成和解協議。由于和解協議不具有強制執行力，所以對雙方的約束力很弱。實際生活中，當事人和解后反悔而訴訟的比較常見。在這種情況下，雖然原告不喪失起訴權，但通常喪失了勝訴權，因為除非和解協議符合《合同法》規定的無效合同或可撤銷合同的法定情節，人民法院一般會認定和解協議合法有效，予以維持。

2，調解

調解是指在衛生行政機關、第三方法人或自然人，或著在法院的主持下，對當事人之間的醫療糾紛進行裁決的活動，分為訴訟外調解和訴訟中調解。訴訟外調解除仲裁機構制作的調解書對當事人有約束力外，其他機構或個人主持下達成調節協議而形成的調解書，均無約束力。當事人反悔，可向人民法院起訴，情況與和解相似。訴訟中調解則是發生在訴訟過程中，在法院主持下進行的調解，當事人達成協議并簽收調解書的，調解書即生效，雙方不能上訴，訴訟結束，調解書具有執行力。

3,訴訟

民事訴訟是在案件當事人和其他訴訟參與人的參與下經人民法院開庭審理，查明事實、適用法律，對醫療糾紛進行裁決的活動。因為醫療糾紛案件的事實查證和責任認定通常需要醫療事故技術鑒定或司法鑒定，個別案例還需要尸體解剖檢驗，而這些工作都是一審時需要完成的，所以一審至關重要。一審判決不利，二審或再審的難度極大。

三，醫療糾紛的法律適用

按照我國現行法律規定，醫療糾紛的案由有三種：1，醫療服務合同糾紛;2，醫療事故損害賠償糾紛;3，一般醫療損害賠償糾紛。三種不同案由適用的法律依次是《合同法》、《醫療事故處理條例》和《民法通則》等法律規定。

很顯然，合同糾紛自然要適用《合同法》及相關司法解釋、行政法規的規定，對此不具爭議;但在醫療侵權糾紛上則爭議頗大，如前所述醫療事故損害賠償糾紛和醫療損害賠償糾紛的法律屬性相同，都屬于侵犯人身權引發的侵權糾紛，本應適用統一的法律規定，然而實踐中則形成醫療損害賠償糾紛適用《民法通則》和《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，而醫療事故損害賠償糾紛適用《醫療事故處理條例》及配套的的法規文件的局面。

由于適用《人身損害解釋》的賠償數額遠遠大于適用《條例》，因此原告大多選擇以醫療損害賠償糾紛為案由提起訴訟，導致《醫療事故處理條例》的邊緣化，暴露出允許“醫療事故”和“醫療損害”兩種案由并存的弊端。

雖然2003年1月6日最高人民法院下發“關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知”，試圖協調《民法通則》、《人身損害解釋》和《醫療事故處理條例》在處理醫療糾紛案件時的法律適用問題，但因為各級層法院內部的意見不一致，無法短時間內達到統一。

為解決這個問題，各省、自治區、直轄市高院都在積極研究和探討有效解決辦法，北京市高院與2005年7月13日率先出臺《關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見(試行)》，對訴辯事由、舉證責任、醫療鑒定賠償責任等具體法律問題做出指導性規定”。最高人民法院正在蘊釀出臺關于審理醫療損害賠償糾紛案件的司法解釋。

四，醫療糾紛的歸責原則

從現行法律法規的具體規定看，我國醫療糾紛賠償責任的承擔主要采用過錯責任原則，同時也采用過錯推定責任、公平責任和嚴格責任等原則。

1，過錯責任原則

過錯責任是指以是否存在過錯作為是否承擔損害賠償責任和責任范圍的唯一構成要件。我國《民法通則》第106條第2款規定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”這就是過錯責任原則在我國民法中的體現。如前所述，一般侵權行為的構成要件包括四項：侵權行為、損害后果、侵權行為與損害后果之間的因果關系、侵權人主觀過錯。多數醫療糾紛案件的歸責原則屬于這一類。

2,過錯推定責任原則

過錯推定責任原則是指侵權行為發生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權人有關系，不需要證明侵權人有無過錯，而侵權人必須證明其行為沒有過錯，如果不能證明自己無過錯，法律上即推定其有過錯.

2002年4月1正式實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”

這是我國把過錯推定責任原則以司法解釋的形式適用到醫療領域的侵權行為，只要患者提出侵權事實和理由，醫療機構就必須負擔舉證責任，證明自己的醫療行為沒有過錯，否則承擔不利法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民事法學上稱作“舉證責任倒置”。

3，公平責任原則

我國《民法通則》第132條“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任”。這條法律規定實際是公平責任原則的定義，即在損害事實發生后，如果相關當事人都沒有過錯的，法院要以公平原則作為衡量的價值標準，根據實際情況，由當事人分擔損失，給受害人合理公平的司法救濟。

實踐中，對于不存在診療過失但確有損害結果醫療糾紛，如麻醉意外，手術并發癥，藥品不良反應等，法院通常會采用公平責任原則。

4，嚴格責任原則

《合同法》第107條規定“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”，這是我國法律采用嚴格責任原則的直接規定，當事人違約后只要沒有法定的免責事由即要負損害賠償責任，主觀上無過錯不能成為其抗辯事由。

有人主張嚴格責任原則不同于無過錯責任和絕對責任，但根據《BLACK’SLAWDICTIONARY》，實際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國法院適用嚴格責任原則審理醫療糾紛案件的不多見。

五，醫療糾紛的責任認定

如果醫療糾紛經過和解和行政調解得不到有效解決，最后途徑便是民事訴訟。一旦進入訴訟程序，責任的認定就成了關鍵問題。醫療訴訟的責任認定一般有三種：法官判定、醫療事故技術鑒定和醫療過錯司法鑒定。

1，法官直接判定

并不是所有醫療糾紛都必須經過醫療鑒定才能明確責任，根據《民事訴訟法》第72條規定“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定;沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。問題的關鍵在于醫療糾紛案件爭議的事實是不是“專門性問題”，法官是否“認為需要鑒定”。

從前面醫療糾紛概念的分析可以得知，有些醫療糾紛爭議事實并不是專業醫療問題，甚至不涉及醫學知識，法官沒有必要依申請或依職權安排醫療鑒定。

2，醫療事故技術鑒定

按照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，目前我國醫療事故技術鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)級地方醫學會組織專家鑒定組進行;再次鑒定工作由省、自治區、直轄市地方醫學會組織進行;對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議，省級衛生行政部門可以商請中華醫學會組織醫療事故技術鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。

鑒定結論應該包括：醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規;醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;醫療事故等級等內容。

鑒定組會綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度，從重到輕分為4級，完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任。鑒定結論中的責任認定直接關系到賠償項目、范圍和數額的最終確定。

醫療事故等級分為四級十二等，分別是一級甲、乙等醫療事故;二級甲、乙、丙、丁等醫療事故;三級甲、乙、丙、丁、戊等醫療事故;四級醫療事故。對于傷殘患者，醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。司法實踐中，事故等級與賠償數額之間不存在正比關系。

3，醫療過錯司法鑒定

從2005年10月1日起，全國人大會常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》正式實施，其中規定“在訴訟中，對本決定第二條所規定的鑒定事項發生爭議，需要鑒定的，應當委托列入鑒定人名冊的鑒定人進行鑒定。鑒定人從事司法鑒定業務，由所在的鑒定機構統一接受委托。鑒定人和鑒定機構應當在鑒定人和鑒定機構名冊注明的業務范圍內從事司法鑒定業務”。《決定》也明確了鑒定人依法回避和出庭作證制度。

國務院司法行政部門(司法部)主管全國鑒定人和鑒定機構的登記管理工作。省級人民政府司法行政部門(司法廳或直轄市司法局)，負責對鑒定人和鑒定機構的登記、名冊編制和公告。

司法鑒定結論要確定醫療過失參與度，分為ABCDEF六個等級。醫療過失參與度是指在醫療過失與疾病共同存在的案件中，多種因素共同作用導致患者傷殘或死亡的損害后果，鑒定專家定量分析醫療過失在此后果中所起的作用，明確其參與因果關系的程度大小。

醫療過失參與度是法院定案的重要依據，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第27條規定“當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論有異議申請重新鑒定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：鑒定機構或者鑒定人員不具備相關的鑒定資格的;鑒定程序嚴重違法的;鑒定結論明顯依據不足的;經過質證認定不能作為證據使用的其他情形。對有缺陷的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定。”

六，醫療糾紛的賠償標準

損害賠償是醫療糾紛案件的核心問題。由于三種不同案由提起的醫療訴訟，法院審理適用法律不同，因此賠償項目、計算方法和賠償數額存在差異。

《合同法》第107條規定“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”，第122條規定“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任”。雖然法律規定受害人有兩種救濟途徑可以選擇，但有時追究侵權人違約責任要比追究其侵權責任困難的多。

《醫療事故處理條例》第50條規定醫療事故賠償項目包括醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費和精神損害撫慰金共11項，并明確了計算標準。

最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的賠償項目有醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾生賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費、死亡賠償金和精神損害撫慰金等12項。

在確定醫療糾紛民事案件的損害賠償標準時，法官的自由裁量權比較大。目前比較通行的觀點是：醫療事故賠償糾紛應當參照《醫療事故處理條例》;如參照《條例》處理患者所受損失無法得到基本補償的，可以適用《民法通則》及相關司法解釋的規定適當提高賠償數額。而對于一般醫療損害糾紛的賠償標準，應當適用《民法通則》及相關司法解釋的規定。

總而言之，醫療糾紛的法律問題很龐雜，有些問題已經演變成突出的社會矛盾，確有深入探討之必要。筆者認為，醫療服務是人類社會生活的重要組成部分，社會發展和進步有賴于醫療服務的存在和發展，所以我們一方面應該建立醫療質量管理體系，預防醫療糾紛的發生，另一方要通過總結司法實踐經驗和完善統一相關法律法規，保證醫療糾紛的處理高效及時。