一、《評定標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計：

(一)、評定規(guī)則：

1、單項否決

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不容被忽視的。單項否決作為對一份不合格病歷的處罰，目的在于強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量問題在醫(yī)療事故爭議處理的法律依據(jù)。

2、重點項目

有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀的反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面的不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來危害，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，必將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應(yīng)給以重視。

3、非規(guī)范化、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫時的隨意造成的缺陷。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的書寫要求，有損于病歷管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

4、一般項目的漏項/空項

每一個項目的設(shè)計在整體病歷中都是不同信息資源的標(biāo)志，具有一定的作用。信息不全、中斷、丟失都是不允許的。因此，凡是病歷中要求的項目必須認(rèn)真填寫，不得漏項、空項。

(二)、結(jié)構(gòu)設(shè)計：

是根據(jù)省《規(guī)范》和中華病案專業(yè)委員會《評估標(biāo)準(zhǔn)》的特點綜合設(shè)計，比較符合病歷的基本書寫順序和質(zhì)量監(jiān)控的工作思路。內(nèi)容包括：

1、住院首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、手術(shù)相關(guān)記錄

5、出院記錄

6、輔助檢查及醫(yī)囑

7、書寫基本要求

二、評定操作程序：

(一)、醫(yī)療質(zhì)量設(shè)百分制進(jìn)行評價，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評定另有規(guī)定。

(二)、用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評定時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷和問題，不評定病歷等級。

(三)、用于病歷終末質(zhì)量評定時：