醫患糾紛中如何理解《侵權責任法》第57條規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務?

《侵權責任法》第57條規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

根據該規定，認定醫療技術過失的注意義務，應當以當時的醫療水平為標準確定。但是，“當時的醫療水平”仍是一個抽象的概念，審判實踐中仍缺乏具體的可操作性。從審判實踐遇到的具體問題上講，“當時的醫療水平”至少包括以下三個層面的問題：(1)“醫療水平”與“醫學水平”是否為同一概念范疇，對判斷醫務人員的注意義務是否有影響?(2)“醫療水平”所包含的注意義務范圍有哪些?(3)“醫療水平”要求注意義務達到何種程度?

(一)當時的醫學水平不等于當時的醫療水平

審判實踐中，患方經常向法庭或鑒定機構提交醫學論文、醫學研討集、醫學教材等學術或教學材料，用以證明醫方對患方未盡到合理的注意義務，以此要求認定醫方存在醫療過失。

事實討性論文或者不同醫學學派的論文研究資料或教材，又或者是某醫學學術權威的發言或咨詢意見。因為這些材料的觀點對其有利，且有所謂的權威支持或醫學標準，所以患方往往僅以此為判斷標準，就一口咬定醫方存在醫療過失。究其原因，患方的這種做法未區分醫學水平標準與醫療水平標準的概念區別。

實際上，醫學水平與醫療水平有一定差異。醫學水平是醫學上的問題，是由學界定以方向加以形成的理論或方法，亦即對于醫療問題的全貌或核心、研究方向加以定位，并在學術領域給予認可的一個學術水準，這樣的水準只是朝將來一般化目標發展的基本研究水準而已，在臨床上自不應被提供為論斷醫師或醫療機關之注意義務的基準。醫學水平是規范的研究性水平，是理論研究的水平，并非一定轉化為了現實的醫療水平，而醫療水平則是實證的醫學水平，是現實的、實際的醫療環境。醫學水平達到一定程度不等于醫療水平就立即跟上了，往往因為當時當地的社會經濟條件限制會滯后于當時的醫學發展水平，無法與醫學水平同步。再者，醫學學術跟其他學科一樣，存在不同的學派和觀點，對同一種病情可能有不同的看法和治療理念體系。比如，“北醫系統”與“首醫系統”就經常在醫學學術上對同一種病情有不同的看法，很難說哪一種看法就是正確的或先進的。尤其是對一些疑難病癥及前沿醫學方面，甚至沒有定論和主流意見，各學派意見不一而足，以前沿的學術意見確定醫務人員是否有醫療過失更是缺乏合理性。因此，注意義務的判斷標準必須是相對客觀的、穩定的、普通的標準，而以當時的實際醫療水平作為衡量標準是比較客觀和可操作的。

基于上述分析，人民法院判斷醫務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，應以醫療行為發生時的醫療水平為標準。

(二)醫療水平包含醫務人員注意義務的范圍

“當時的醫療水平”不是一個抽象概念，它必然包括廣度和深度兩個維度。廣度就是當時的醫療水平條件下，注意義務的范圍問題;深度就是當時的醫療水平條件下，注意義務所要達到的程度問題。要判斷當時的醫療水平為何，首先判斷當時的醫療水平下，醫務人員應盡到哪些注意義務。因為不同時期的醫療水平，醫務人員要求盡到的或者能夠盡到的注意義務范圍是不同的。例如，我國以前在輸血時沒有檢測丙肝或艾滋病毒的項目，在當時的醫療水平下就無法發現輸血時感染丙肝或艾滋病毒的情況，而現在的醫療水平就是可以檢測的，就可以提早發現上述病毒防止患者感染。因此，不同時期的醫療水平決定了醫務人員的注意義務范圍大小，不能苛求醫務人員超出當時的醫療水平所能盡到的合理注意范圍去承擔責任。至于審查醫務人員是否盡到合理注意義務范圍的標準也是客觀的，應當以當的醫療法規和醫療常規為準。

醫務人員應盡到的注意義務，一般應包括以下兩個方面，即一般注意義務和特殊注意義務。其中，一般注意義務包括合法執業義務、遵守診療護理操作規程義務、禁止過度檢查義務等所有執業醫生均應注意的義務;特殊注意義務則包括醫療過程中的說明義務、告知義務、轉醫義務、問診義務、觀察護理義務、善管病歷義務、緊急救治義務等具體醫療行為中的注意義務。

(三)醫療水平包含醫務人員注意義務的程度

對于醫務人員應盡到何種程度的注意義務，學界的判斷標準包括主觀標準和客觀標準。客觀標準是指通常醫務人員正當的技術水平及注意義務。應用客觀標準需考慮的因素包括當時的醫療水平、地區差異、專科醫務人員的技術平均水平、緊急性、醫療嘗試等因素。而主觀標準是指需要考慮案件的實際情況、醫療機構及醫務人員的特殊情況。應用主觀標準需考慮的因素包括：醫療機構資質、醫務人員資質、造成患者合理信賴的宣傳、醫師的自主處置權等。

從《侵權責任法》第57條的規定來看，我國在注意義務程度的標準上采用的是客觀標準。但是，該規定未明確“當時的醫療水平”是指國家標準、地區標準、所在醫院標準還是醫生個人標準。實際上，《侵權責任法(草案)》第三稿第57條第2款中明確了“判斷醫務人員注意義務時，應當適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素”。從中我們可以推斷，《侵權責任法》的立法原意應該是國家標準的醫療水平，同時可以適當考慮地區、醫療機構及醫生個人的因素差異。但遺憾的是，該條款在《侵權責任法》通過時被刪掉了，最終確立了單一客觀標準的判斷尺度。事實上，在審判實踐中，采用主客觀結合的審查方式最為科學和公平，因為任何醫療行為都是在特定的時間、空問、人物及條件等多方面因素共同作用下具體地發生的，僅僅以“當時的醫療水平”為判斷標準，就是僅以時間和條件為考察醫療行為盡到注意義務程度的標準，雖然具有一定的客觀性，但忽略了空間及人物等具體要素，就會對注意義務的考察缺乏全面性，從而使評判的結果有失偏頗。何況我國地域廣闊、各地經濟發展水平極不平衡，醫務人員素質更是參差不齊，以國家標準作為單一客觀標準，不考慮地區及人員資質差異恐怕難以實現醫療過失判斷的實質公正。

我們在判斷時要注意主輔標準的結合和主客觀標準的結合，將評判醫療行為注意義務的時間(當時)、空間(地區)、人物(醫務人員資質)、條件(醫療機構資質、醫療水平)等主客觀要素綜合起來，形成比較全面的注意義務判斷標準。但值得注意的是，上述判斷標準體系中，仍有主次之分，即“當時的醫療水平”是一般的判斷標準，而地區差異、醫療機構資質、醫務人員資質等因素是輔助判斷標準，前者是最主要的考察因素，而后者是適當考慮的因素，上述因素不可顛倒主次或者平起平坐，否則即屬于誤讀。