醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議怎么寫(xiě)？

醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書(shū)范文

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號(hào)：住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元;

2、誤工費(fèi)：元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

6、殘疾用具費(fèi)：元;

7、喪葬費(fèi)：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

9、交通費(fèi)：元;

10、住宿費(fèi)：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：元(不超過(guò)2人)

合計(jì)：元

償款給付時(shí)間：

違約責(zé)任

其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見(jiàn)證人：

日期：

二、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號(hào)：

經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

甲方自愿賠償乙方：

甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日

綜上所述，在當(dāng)事人或者患者與醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛之后所產(chǎn)生的各種損傷可能就會(huì)涉及到索賠的環(huán)節(jié)，而這也說(shuō)明醫(yī)院的確也存在過(guò)錯(cuò)而必須負(fù)擔(dān)起賠償當(dāng)事人的責(zé)任，而經(jīng)過(guò)雙反的協(xié)商之后要對(duì)賠償?shù)牟糠钟梦臅?shū)的形式確定下來(lái)。

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