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每當發生醫療糾紛時，患者的病歷是重要的法律依據，能夠為患者提供更加有力的法律保障補充病歷也是病歷的一部分。醫療糾紛補充病歷要符合相關的法律規定書寫規范才能夠成為有效的法律依據，為此小編為大家說明一下相關的注意事項有哪些。

一、補充診斷書寫規范

例中剛入院是初步診斷，接著是入院診斷，其次是修正診斷，如初步診斷與入院診斷一致，即初步診斷有主治以上醫師簽字，即初步診斷自動認定為入院診斷。如有增加或修改診斷，則在入院診斷的左下方手寫修正診斷并有上級醫師簽字。

二、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第10條規定：

①門診病歷

②住院志

③體溫單

④醫囑單

⑤化驗單(檢驗報告)

⑥醫學影像檢查資料

⑦特殊檢查同意書、手術同意書

⑧手術及麻醉記錄單

⑨病理資料

⑩護理記錄

患方可以要求復印;醫療機構有提供復制病歷的義務。

國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第16條規定：

①死亡病例討論記錄

②疑難病例討論記錄

③上級醫師查房記錄

④會診意見

⑤病程記錄

患方不能要求復印;但可以要求封存。

三、寫病例要注意以下方面：

1、要客觀真實

首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述癥狀使用的日常白話，一來并非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。

另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。

2、要具體詳細

這影響到每一個環節。每個科都有標準模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。

3、高度提煉

太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。

當發生醫療糾紛時，我們應當保管、復制、封存好病歷資料，同時要病歷進行客觀分析，分析醫院的對自己的疾病是否得當，是否符合規相關規定規范。同時在診斷期間，也要注意補充病歷的規范，因為在醫療糾紛中補充病歷也是重要的法律依據。

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