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　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

　　根據(jù)《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第40號)的有關(guān)規(guī)定，我局編制了《危險化學(xué)品重大危險源基本特征表》、《危險化學(xué)品重大危險源備案申請表》、《危險化學(xué)品重大危險源備案登記表》、《危險化學(xué)品重大危險源備案告知書》、《危險化學(xué)品重大危險源核銷申請表》、《危險化學(xué)品重大危險源核銷登記表》、《危險化學(xué)品重大危險源核銷告知書》、《危險化學(xué)品重大危險源統(tǒng)計信息表》等8種文書的格式和內(nèi)容要求，自2012年4月10日起使用。現(xiàn)將上述文書式樣及有關(guān)文書說明印發(fā)給你們(電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網(wǎng)站下載)，請自行印制，并通知轄區(qū)內(nèi)有關(guān)危險化學(xué)品單位。

　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

　　二〇一二年四月五日

　　附件1 危險化學(xué)品重大危險源基本特征表

　　填報單位名稱

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 重大危險源投用時間

　　重大危險源級別 R值

　　單元內(nèi)主要裝置、設(shè)施及生產(chǎn)(儲存)規(guī)模

　　是否位于化工(工業(yè))園區(qū) □是 (園區(qū)名稱) □否

　　重大危險源與周邊重點防護(hù)目標(biāo)最近距離情況(m)

　　廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值

　　近三年內(nèi)危險化學(xué)品事故情況

　　序號 危險化學(xué)品名稱 危險性

　　類別 UN編號 生產(chǎn)用途 生產(chǎn)工藝 單個最大容器 單元內(nèi)危險化學(xué)品存量(t) 臨界量

　　(t)

　　物理狀態(tài) 操作溫度

　　(℃) 操作壓力

　　(MPa) 存量(t)

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10

　　11

　　12

　　13

　　填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日

　　(蓋章)

　　注：本表格不能滿足需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。

　　填表說明：

　　1.為保證重大危險源辨識的統(tǒng)一性，危險化學(xué)品單位廠區(qū)內(nèi)存在多個(套)危險化學(xué)品的生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所并且相互之間的邊緣距離小于500m時，都應(yīng)按一個單元來進(jìn)行重大危險源辨識。當(dāng)危險化學(xué)品單位存在兩個以上重大危險源時，應(yīng)分別填寫危險化學(xué)品重大危險源基本特征表。

　　2.填報單位為重大危險源生產(chǎn)運行所在的產(chǎn)業(yè)活動單位或法人單位。

　　3.重大危險源名稱以重大危險源主要生產(chǎn)裝置名稱或項目立項名稱命名。當(dāng)企業(yè)整個廠區(qū)構(gòu)成一個重大危險源時，可以以企業(yè)名稱(廠區(qū))方式命名。

　　4.重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設(shè)施或場所正式投入生產(chǎn)使用的日期。當(dāng)重大危險源所涉及的各裝置、設(shè)施或場所投入生產(chǎn)使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。

　　5. 化工(工業(yè))園區(qū)為重大危險源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工(包括危險化學(xué)品儲存)的開發(fā)區(qū)，不屬于以上所列情形的則應(yīng)填“否”。

　　6.重大危險源與周邊重點防護(hù)目標(biāo)最近距離情況，應(yīng)填寫重大危險源四周最近的重點防護(hù)目標(biāo)(標(biāo)明方位)及最近距離。重大危險源與周邊重點防護(hù)目標(biāo)最近距離為重大危險源的設(shè)備、裝置、設(shè)施的邊緣到周邊重點防護(hù)目標(biāo)邊緣的最近距離。周邊重點防護(hù)目標(biāo)為《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號)附件2表1中所列出的危險化學(xué)品單位周邊重要目標(biāo)和敏感場所。

　　7.廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值，根據(jù)對廠區(qū)周邊500m范圍內(nèi)建筑、設(shè)施或單位內(nèi)存在的人員數(shù)量進(jìn)行估算。

　　8.近三年內(nèi)危險化學(xué)品事故情況為填報之日起之前三年內(nèi)發(fā)生的危險化學(xué)品事故情況，應(yīng)包括事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況、事故涉及到的危險化學(xué)品和事故原因等內(nèi)容。

　　9.危險化學(xué)品名稱應(yīng)按《危險化學(xué)品目錄》中的名稱填寫，當(dāng)該危險化學(xué)品為混合物時，應(yīng)標(biāo)注各成分所占質(zhì)量百分比。危險性類別按《危險化學(xué)品目錄》中的類別填寫。UN編號為聯(lián)合國《關(guān)于危險貨物運輸?shù)慕ㄗh書》中給出的編號。生產(chǎn)用途是指該危險化學(xué)品主要為①原料(包括輔料)，②中間產(chǎn)物，③產(chǎn)品，④其它。單個最大容器是指儲存該危險化學(xué)品數(shù)量最多的單個儲罐、設(shè)備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應(yīng)填寫最高操作溫度和壓力。分級指標(biāo)R值的計算值保留到小數(shù)點后一位。

　　危險化學(xué)品存量按數(shù)量最大的原則確定。對于存放危險化學(xué)品的儲罐，危險化學(xué)品存量是該危險化學(xué)品儲罐最大容積所對應(yīng)的危險化學(xué)品數(shù)量;對于其他容器、設(shè)備或倉儲間，危險化學(xué)品存量是容器、設(shè)備或倉儲區(qū)存放危險化學(xué)品的實際最大存量與設(shè)計最大存量中的較大者。

　　附件2

　　危險化學(xué)品重大危險源備案申請表

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　填報單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　單位從業(yè)人員數(shù)量 人 占地面積 m2

　　備案申請類型 □現(xiàn)有企業(yè)初次備案 □新、改、擴項目備案 □ 更新備案

　　危險化學(xué)品單位類型 □生產(chǎn) □儲存 □使用 □經(jīng)營

　　所在行業(yè) 重大危險源級別

　　企業(yè)類型

　　備案材料清單：

　　□ 重大危險源辨識、分級記錄 □ 重大危險源基本特征表

　　□ 化學(xué)品安全技術(shù)說明書 □ 區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)

　　□ 重大危險源安全管理規(guī)章制度及安全操作 備表

　　規(guī)程清單 □ 安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明和檢測檢驗結(jié)果

　　□ 事故應(yīng)急預(yù)案、評審意見、演練計劃和評 □ 安全評價或評估報告

　　估報告 □ 重大危險源場所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況

　　□ 重大危險源關(guān)鍵裝置、重點部位責(zé)任人、 □ 其他文件、資料

　　責(zé)任機構(gòu)名稱

　　根據(jù)《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位的[重大危險源名稱]重大危險源備案材料報上，請予備案。

　　(申請單位蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學(xué)品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位(申請單位)填寫，每個危險化學(xué)品重大危險源填寫一份備案申請表。對于單產(chǎn)業(yè)法人單位，危險化學(xué)品重大危險源填報單位就是重大危險源生產(chǎn)運行所在的法人單位，對于法人單位存在多個產(chǎn)業(yè)活動單位(包括分支機構(gòu)、分公司或子公司)，則應(yīng)按其各自產(chǎn)業(yè)活動單位進(jìn)行申請。當(dāng)危險化學(xué)品單位存在多個不同地點(地區(qū))的重大危險源時，應(yīng)分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行申報，不應(yīng)重復(fù)申報。重大危險源企業(yè)注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區(qū)時，應(yīng)按重大危險源所在地進(jìn)行申報。如重大危險源跨越不同的行政區(qū)域，則按其工商登記注冊所在的行政區(qū)域進(jìn)行申報。

　　對于其他企業(yè)租用重大危險源單位辨識所涉及的危險設(shè)備、設(shè)施的，應(yīng)由產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行申報。

　　2.備案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號,以下簡稱為總局令第40號)頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。“現(xiàn)有企業(yè)初次備案”是指依據(jù)總局令第40號，現(xiàn)有重大危險源企業(yè)首次申請的備案。“更新備案”是指出重大危險源出現(xiàn)總局令第40號第十一條所列情形(第(二)條除外)之一進(jìn)行的重新備案。

　　3.危險化學(xué)品單位類型中的“儲存”是指填報單位為專門儲存危險化學(xué)品的危險化學(xué)品儲存單位;“經(jīng)營”是指填報單位為專門經(jīng)營危險化學(xué)品的危險化學(xué)品經(jīng)營單位。

　　4.所在行業(yè)根據(jù)《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》(GB/T 4754-2011)中的行業(yè)分類進(jìn)行劃分，請?zhí)顚懛诸惥幪?可在國家統(tǒng)計局網(wǎng)站統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)中查詢到該標(biāo)準(zhǔn))。

　　5.企業(yè)類型根據(jù)2011年9月30日國家統(tǒng)計局、國家工商總局印發(fā)《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定調(diào)整的通知》(國統(tǒng)字〔2011〕86號)文件的附件“關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定”的有關(guān)規(guī)定填寫。

　　6.備案材料是指根據(jù)總局令第40號第二十二條規(guī)定重大危險源檔案應(yīng)當(dāng)包括的文件、資料，其中重大危險源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程只需提供清單。

　　附件3

　　危險化學(xué)品重大危險源備案登記表

　　備案編號： 有效期：

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　填報單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　承辦機構(gòu)審查意見：

　　(承辦機構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學(xué)品重大危險源備案登記表為縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。

　　2.重大危險源備案編號格式如下：

　　BAαβ〔γ〕δ

　　α表示備案機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”;

　　β為縣級行政區(qū)代碼(可在國家統(tǒng)計局網(wǎng)站查詢最新縣及縣級以上行政區(qū)劃代碼)。

　　γ為備案該年年份。

　　δ為3位流水序號。

　　3.有效期：起始日為備案機關(guān)作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件4

　　危險化學(xué)品重大危險源備案告知書

　　[填報單位名稱]：

　　你單位 年 月 日上報的[重大危險源名稱](備案編號：)重大危險源備案材料，經(jīng)審閱符合要求，給予備案，有效期為[重大危險源備案有效期]。

　　聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　(承辦機構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

　　填寫說明：

　　1.危險化學(xué)品重大危險源備案登記表為縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。

　　2.重大危險源備案有效期：起始日為備案機關(guān)作出備案決定之日，截止日為起始日起三年后同一日期的前一日。

　　附件5

　　危險化學(xué)品重大危險源核銷申請表

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　重大危險源名稱

　　重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　重大危險源備案編號 登記日期

　　填報單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　附件 □ 安全評估報告或安全評價報告

　　□ 重大危險源備案告知書

　　□ 其他資料、文件

　　申請核銷理由：

　　根據(jù)《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位[重大危險源名稱](備案編號：)的重大危險源核銷材料報上，請予核銷。

　　(申請單位蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：危險化學(xué)品重大危險源核銷申請表由重大危險源填報單位填寫。

　　附件6

　　危險化學(xué)品重大危險源核銷登記表

　　核銷編號：

　　法人單位名稱

　　填報單位名稱

　　填報單位地址 郵政編碼

　　原重大危險源名稱

　　原重大危險源所在地址 (與填報單位地址不同時填寫)

　　原重大危險源備案編號 登記日期

　　填報單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話

　　填報人姓名 電 話

　　電子郵箱 傳 真

　　承辦機構(gòu)審查意見：

　　(承辦機構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

　　填表說明：

　　1.危險化學(xué)品重大危險源核銷登記表為縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。

　　2.重大危險源核銷編號格式如下：

　　HXαβ〔γ〕δ

　　α表示核銷機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”;

　　β為縣級行政區(qū)代碼(可在國家統(tǒng)計局網(wǎng)站查詢最新縣及縣級以上行政區(qū)劃代碼)。

　　γ為核銷該年年份。

　　δ為3位流水序號。

　　附件7

　　危險化學(xué)品重大危險源核銷告知書

　　[填報單位名稱]：

　　你單位 年 月 日上報的 [原重大危險源名稱](原備案編號：)重大危險源核銷材料，經(jīng)審查符合要求，準(zhǔn)予核銷。

　　聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　(承辦機構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

　　填寫說明：

　　危險化學(xué)品重大危險源核銷通知書為縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。

　　附件8

　　××(省、市、縣)危險化學(xué)品重大危險源統(tǒng)計信息表

　　填報安全監(jiān)管部門名稱：

　　序號 市、縣(區(qū)) 一級危險化學(xué)品

　　重大危險源 二級危險化學(xué)品

　　重大危險源 三級危險化學(xué)品

　　重大危險源 四級危險化學(xué)品

　　重大危險源

　　個數(shù) 單位數(shù) 個數(shù) 單位數(shù) 個數(shù) 單位數(shù) 個數(shù) 單位數(shù)

　　合計

　　重大危險源

　　總數(shù)

　　重大危險源

　　單位總數(shù)

　　填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日

　　(蓋章)

　　填表說明：

　　1.危險化學(xué)品重大危險源統(tǒng)計信息表為縣、市或省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。

　　2.表中“單位數(shù)”為具有相應(yīng)級別危險化學(xué)品重大危險源的危險化學(xué)品單位數(shù)量。

　　3.在統(tǒng)計重大危險源單位總數(shù)時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應(yīng)僅統(tǒng)計為一個。

　　4.本表格不能滿足需要時，可自行續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。