第十六號 《固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定》，已經(jīng)2007年4月18日固原市人民政府第61次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年6月1日起施行。 固原市市長：馬夫 二○○七年四月二十五日 固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定 第一章 總 則 第一條 為建立和完善社會保障體系，提高職工、退休人員和個人繳費參保人員（以下簡稱參保人員）醫(yī)療水平，根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。 第二條 本規(guī)定所稱大額醫(yī)療保險是指建立在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，用以解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。 第三條 凡在固原市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的參保人員均須參加大額醫(yī)療保險。 第四條 大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。 第二章 大額醫(yī)療保險費籌集 第五條 大額醫(yī)療保險費按60元/人、年標(biāo)準(zhǔn)繳納，所需費用由參保人員負(fù)擔(dān)，也可由單位負(fù)擔(dān)部分或全部。新參加大額醫(yī)療保險的，繳納大額醫(yī)療保險費后滿半年方可享受大額醫(yī)療保險待遇，以后從繳費次月起享受大額醫(yī)療保險待遇。 第六條 用人單位和參保人員應(yīng)于每年一月二十日前向所在市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納全年大額醫(yī)療保險費，各縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年一月三十一日前，將所征繳的大額醫(yī)療保險費本金及利息上繳固原市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。 原州區(qū)和中央、自治區(qū)屬駐固單位大額醫(yī)療保險費由各用人單位直接上繳市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第七條 每年繳納的大額醫(yī)療保險費從繳費之日算起保險有效期為12個月。 第八條 不按規(guī)定繳納的，自保險期滿次月起不得享受大額醫(yī)療保險待遇。 第九條 欠繳大額醫(yī)療保險費6個月以上的，必須全部補(bǔ)繳所欠費用，并從補(bǔ)繳費用之日起滿6個月后方可享受大額醫(yī)療保險待遇。 第十條 在市轄區(qū)內(nèi)的職工由一個單位調(diào)入另一個單位，凡欠繳大額醫(yī)療保險費的，由本人或原用人單位負(fù)責(zé)繳清。在固原市己參加大額醫(yī)療保險，調(diào)離本市異地就業(yè)的，由有關(guān)單位或個人向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請退付當(dāng)年的大額醫(yī)療保險費，自退費之日起不再享受大額醫(yī)療保險待遇。當(dāng)年已享受大額醫(yī)療保險待遇的不再退付。 第三章 大額醫(yī)療保險基金支付 第十一條 個人或用人單位所繳納的大額醫(yī)療保險費進(jìn)入大額醫(yī)療保險基金，用于支付參保人員的大額醫(yī)療費用。 第十二條 大額醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)。 （一）參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費用，先從當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按比例支付起付額以上至最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用后，再按市本級“6+2”統(tǒng)籌方式核算，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額2萬元以上的醫(yī)療費，甲類藥品、診療項目和準(zhǔn)予支付的服務(wù)設(shè)施費用大額醫(yī)療保險基金支付 85% ，乙類藥品和支付部分費用的診療項目費用大額醫(yī)療保險基金支付80％。 （二）參加大額醫(yī)療保險而未參加基本醫(yī)療保險的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，按本條第一項規(guī)定支付。 （三）大額醫(yī)療保險一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為10萬元。 第十三條 參保人員報銷大額醫(yī)療費用時須持《基本醫(yī)療保險證》、出入院證明、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的病歷復(fù)印件、費用清單、住院費用票據(jù)等有關(guān)資料經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 第十四條 參保人員患病需急診、急救或需轉(zhuǎn)往市外診治的，按照基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定辦理。未按規(guī)定辦理的，發(fā)生的醫(yī)療費用大額醫(yī)療保險基金不予支付。 第十五條 因下列情況之一者，發(fā)生的醫(yī)療費用大額醫(yī)療保險基金不予支付： 1、因工傷、違法犯罪、打架斗毆、酗酒鬧事、自殺、自殘、自傷、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用； 2、超出基本醫(yī)療保險范圍規(guī)定等不予支付的醫(yī)療費用； 3、大額醫(yī)療保險基金最高支付限額以上部分的費用。 第四章 大額醫(yī)療保險基金管理 第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市大額醫(yī)療保險基金的征繳、支付及就醫(yī)管理等工作。 第十七條 大額醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用或擠占，也不得用于平衡財政預(yù)算。存入銀行的利息按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計息，所得利息并入本基金，基金及利息免征各種稅費。 第十八條 大額醫(yī)療保險工作經(jīng)費由市、縣（區(qū)）兩級財政分別負(fù)擔(dān)，市財政負(fù)擔(dān)全市當(dāng)年征繳大額醫(yī)療保險費總額的3％，縣（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)本縣（區(qū)）當(dāng)年征收大額醫(yī)療保險費總額的2％。大額醫(yī)療保險工作經(jīng)費由市、縣（區(qū)）財政撥付市、縣醫(yī)保中心。 第五章 附 則 第十九條 市勞動保障行政部門可根據(jù)大額醫(yī)療保險基金的運行情況，對其繳費標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法和最高支付限額等進(jìn)行調(diào)整，并報市人民政府備案。 第二十條 本規(guī)定由固原市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 第二十一條 本規(guī)定自二00七年六月一日起實施，本規(guī)定實施后，其他有關(guān)大額醫(yī)療費用補(bǔ)助規(guī)定同時廢止。