延政辦發〔2007〕7號 寶塔區人民政府，市政府各工作部門、直屬機構： 《延安市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。 二○○七年一月十九日 延安市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章 總則 第一條 為了進一步完善社會保障體系，建立多層次社會保障制度，提高城鎮居民健康保障水平，特制定本辦法。 第二條 具有寶塔區非農業戶口的城鎮居民（不含符合參加城鎮職工基本醫療保險的人員），均可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險。 第三條 城鎮居民基本醫療保險費以居民個人繳費和政府補助相結合籌集。基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。 第四條 城鎮居民基本醫療保險實行年度參保制度。參保年度為每年12月1日至下年的11月30日。 第五條 城鎮居民基本醫療保險基金由市醫療保險經辦機構統一管理，單獨建帳核算，建立財政專戶，接受財政、審計部門的監督。 第六條 市勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的制定，組織實施和監督管理等工作。市醫療保險經辦機構負責具體組織、協調全市城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作，承辦市屬各類學校在校學生的參保繳費、證卡發放、待遇支付等業務經辦工作。 寶塔區勞動保障部門負責本區城鎮居民基本醫療保險組織實施和監督管理工作。寶塔區醫療保險經辦機構負責承辦轄區內城鎮居民和區屬各類學校在校學生的參保繳費、證卡發放、待遇支付等業務經辦工作。 第二章 醫保基金的籌集和繳費標準 第七條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集 （一）參保居民繳納的醫保費； （二）市、區財政補助資金； （三）基金的利息收入和增值收入； （四）按規定收取的滯納金； （五）社會資助資金； （六）其它收入。 第八條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準 （一）城鎮居民繳費標準為每人每年260元。其中：個人繳納120元，市、區財政各補助70元；享受城市最低生活保障的人員和持《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，個人繳納60元，市、區財政各補助100元。“三無戶人員”（無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養、撫養人）、享受低保的零就業家庭人員個人不繳費，市、區財政各補助130元。 （二）在校學生繳費標準為每人每年80元，其中：個人繳納20元，市屬學校的在校學生市財政每人每年補助60元；寶塔區屬學校的在校學生市、區財政每人每年各補助30元。 （三）學齡前兒童繳費標準為每人每年80元，其中個人繳納20元，市、區財政每人每年各補助30元。 第三章 參保與繳費 第九條 城鎮居民和區屬學校的學生辦理參續保手續和繳納保險費，以家庭為單位整體參保繳費。居民應持本人戶口薄、身份證及同一戶口簿上其他家庭成員的有效證件，經駐地社區、鄉鎮（辦事處）審查后出具非城鎮職工的證明，到寶塔區醫療保險經辦機構辦理參保登記和繳費手續。享受財政補助的低保人員和殘疾人員應分別提交《延安市城市居民最低生活保障金領取證》和《中華人民共和國殘疾人證》。學生應提交學校的學籍證明。 市屬學校的在校學生辦理參續保手續和繳納醫保費，由學校負責攜帶符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的學生花名冊和學校的證明，統一在市醫療保險經辦機構辦理參續保和繳費手續。 第十條 本辦法實施后，符合城鎮居民參保條件的人員在6個月內辦理參保繳費手續的，從繳費的下月起享受醫療保險待遇。在6至12個月以內辦理參保繳費手續的設1個月等待期；超過一年辦理參保繳費的設3個月等待期，等待期期滿后才可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。等待期期間發生的醫療費用，城鎮居民醫療保險基金不予支付。 城鎮居民參保后斷保6個月內可以補繳所欠醫保費，不另設等待期；從斷保之日起按日加收原繳費數額千分之二的滯納金。斷保6個月以上設3個月等待期，斷保期間發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。 第十一條 城鎮居民醫療保險費財政補助資金由市、區財政部門按年度直接劃撥到市醫療保險經辦機構城鎮居民醫保基金帳戶。 第十二條 寶塔區醫療保險經辦機構要在每月5日前將上個月辦理城鎮居民基本醫療保險參保人員登記冊報送市醫療保險經辦機構，收繳的醫保費轉入市區城鎮居民醫療保險財政專戶。 第四章 醫療保險待遇 第十三條 城鎮居民基本醫療保險待遇按照我市城鎮職工基本醫療保險執行的藥品目錄、診療項目、定點醫療機構、藥店、審批程序、結算方式的規定執行。少年兒童藥品目錄由市勞動保障行政部門組織相關單位和專家另行制定。 第十四條 城鎮居民基本醫療保險不建立個人門診帳戶，基金按規定報銷住院醫療費用和腎透析、器官移植后服抗排異藥物及各種惡性腫瘤放化療門診費。 第十五條 參保居民住院醫療費實行個人起付標準和最高支付限額控制。參保居民住院所發生的在起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用醫療保險基金不予支付。在一個參保年度內，居民每人醫療費用支付最高限額為4萬元。連續繳費每滿3年，從下一個參保年度起最高支付限額增加1萬元。最高支付限額封頂線為10萬元。 起付標準和報銷比例按醫院等級確定，具體為： 醫院等級 個人起付標準（元） 報銷比例 三級 700 60% 二級 500 70% 一級 400 80% 第十六條 腎透析、器官移植后服抗排異藥物，各種惡性腫瘤放化療門診費按70%給予報銷，在一個參保年度內報銷最高支付限額為4萬元。 第五章 醫療服務管理和費用結算 第十七條 參保居民因病應到城鎮居民定點醫療機構住院治療，費用先由個人墊付。出院后持醫保證卡、身份證、住院票據、費用明細單、病歷復印件等資料到所屬的醫保經辦機構按規定審核報銷。 第十八條 參保居民因急診、緊急搶救的，可以在就近的非定點醫療機構就診住院，但家屬應憑急診住院證明及相關資料在5個工作日（休息日、節假日順延）內到所屬的醫療保險經辦機構補辦審批手續，病情穩定后轉入定點醫療機構。未補辦審批手續發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。 第十九條 參保居民因病情需要，轉入上一級醫院或外地醫院治療的，應經所屬的醫療保險經辦機構審批后方可轉院治療。未經批準轉院治療發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。 第二十條 參保居民外出期間發生急診，可以在就近的醫療機構就診住院，但需在5日內告知所屬的醫療保險經辦機構，出院后憑醫保證卡、身份證、住院票據、費用明細單、病歷復印件等資料到所屬的醫療保險經辦機構按規定審核報銷；未告知所屬經辦機構發生的住院醫療費用，居民醫保基金不予支付。 第六章 附則 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金管理、定點醫療機構的監督管理、社會監督及獎懲按照延安市城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 第二十二條 隨著社會經濟發展和居民生活水平的提高，城鎮居民基本醫療保險繳費標準和醫療待遇需要調整時，由市勞動保障部門會同市財政部門提出調整意見，報市政府同意后執行。 第二十三條 各縣可結合實際，制定本縣城鎮居民基本醫療保險的具體辦法。 第二十四條 本辦法由市勞動保障部門負責解釋。 第二十五條 本辦法自2007年1月1日起實施。