江蘇、江西省人民政府：

　　江蘇省人民政府《關于報批鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案的請示》（蘇政發(fā)〔1994〕91號）和江西省人民政府《關于再次報請審批〈九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定〉的請示》（贛府字〔1994〕315號）收悉。國務院原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》（簡稱《實施方案》）和《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》（簡稱《暫行規(guī)定》），認為《實施方案》和《暫行規(guī)定》符合國務院批準的四部委《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》精神。請江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市按此方案于1994年12月開始實施。現(xiàn)將有關問題進一步批復如下：

　　一、關于虧損企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的籌集問題。虧損企業(yè)應努力克服困難，繳納醫(yī)療保險金，使醫(yī)療機構能夠?qū)@些企業(yè)的職工繼續(xù)提供醫(yī)療服務，不致影響社會的穩(wěn)定。虧損企業(yè)參加醫(yī)療保險后，可以使職工的醫(yī)療保障社會化，實際上會減輕企業(yè)的負擔。虧損企業(yè)籌集醫(yī)療保險基金的具體辦法可在試點過程中探索。

　　二、關于私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的問題。考慮到私營企業(yè)情況比較復雜，可以先進行試點。

　　三、國務院重申職工醫(yī)療保障制度改革實行屬地原則。所有中央部屬和省屬企、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準及有關政策規(guī)定。

　　四、關于個人醫(yī)療帳戶問題。考慮到45歲以上的職工患病較多，但他們過去沒有醫(yī)療帳戶的積累，應在職工醫(yī)療保障制度改革的初期，對他們有所照顧。因此，原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的意見，單位繳納的醫(yī)療保險費中，計入個人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡確定不同的比例。

　　五、同意鎮(zhèn)江市、九江市為切實加強對離休干部醫(yī)療費用的管理，對離休干部設立個人醫(yī)療費用臺帳或個人醫(yī)療帳戶，但一般不繳納醫(yī)療保險費。

　　九江市對解放戰(zhàn)爭時期參加革命的、享受副地級以下待遇的離休干部，實行自付少量醫(yī)療費的辦法，已實行兩年多，且已為這些離休干部所接受，可以繼續(xù)試行。

　　六、關于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障問題。考慮到這個問題比較復雜，需作進一步研究。因此，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點范圍。各企、事業(yè)單位可按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

　　七、原則同意鎮(zhèn)江市、九江市提出的建立對醫(yī)患雙方制約機制的意見。為保證職工醫(yī)療保障制度改革的順利進行，必須切實搞好醫(yī)療單位內(nèi)部的管理改革，既要最大限度地減少浪費，又要認真改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　八、醫(yī)療單位屬于社會公益事業(yè)單位，應由當?shù)卣?guī)劃、建設。醫(yī)療單位的基本建設及大型醫(yī)療設備的購置、維修要納入同級政府的基本建設計劃和財政預算，統(tǒng)籌安排。當?shù)卣€要幫助醫(yī)療單位逐步解決合理補償問題，實行醫(yī)療服務和銷售藥品收入分別管理、分開核算，使它們不僅能維持正常的運行，還能不斷得到發(fā)展。

　　九、同意鎮(zhèn)江市、九江市在職工醫(yī)療保障制度改革試點工作中，采取不同的領導管理體制，以便通過實踐總結經(jīng)驗。

　　十、要加強醫(yī)療保險基金的管理。醫(yī)療保險基金要納入財政算管理，建立分級管理責任制，完善財務、會計、審計和預、決算審批制度，切實保證基金的合理使用，防止挪用。一旦出現(xiàn)問題，應該按有關規(guī)定嚴肅處理。管理費應該力求節(jié)約。管理費的提取比例不超過實際收取的醫(yī)療保險基金的2％。

　　職工醫(yī)療保障制度改革涉及廣大職工的切身利益，政策性強，難度大。希望你們繼續(xù)努力，精心組織實施。要認真做好宣傳教育工作，發(fā)動和依靠廣大干部群眾不斷克服改革進程中的困難，做好試點工作，為下一步全面開展職工醫(yī)療保障制度的改革提供經(jīng)驗。

　　附件1：鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案根據(jù)國務院關于在我市進行職工醫(yī)療制度改革試點的指示精神和國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，結合我市實際情況，現(xiàn)提出鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革的實施方案。

　　一、改革的目標和原則社會保障體系是構成社會主義市場經(jīng)濟體制基本框架的支柱之一，醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分。要通過改革現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平的醫(yī)療保險模式，完善社會保障體系，促進改革開放、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

　　職工醫(yī)療制度改革的目標是：建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的社會保險制度，并且使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。

　　這項改革遵循以下原則：

　　（一）建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制的職工醫(yī)療保險制度，在保證效率的基礎上強調(diào)公平原則，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。

　　（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式要與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同承擔。

　　（三）職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。

　　（四）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，因病施治，合理檢查，合理用藥，最大限度地減少浪費。

　　（五）公費、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結構要統(tǒng)一，基金集中管理，內(nèi)部分開核算。

　　（六）實行政事分開，政府主管部門制定政策、制度；醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔，納入財政預算管理。加強行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證基金的合理使用。

　　（七）實行屬地原則，本市范圍內(nèi)的（含縣市區(qū)）國家機關、事業(yè)單位和各類企業(yè)（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)）的職工（含固定工、勞動合同制工和計劃內(nèi)臨時工，下同），部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位的職工，全部參加職工醫(yī)療制度改革。

　　二、改革的主要內(nèi)容

　　（一）建立醫(yī)療保險基金制度，實行國家、單位和個人三方合理負擔。

　　醫(yī)療保險基金指國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療，由社會醫(yī)療保險機構按照國家有關規(guī)定，向單位和個人征繳用于職工醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶兩個部分。其基金來源由用人單位和職工個人繳納兩方面構成：

　　1.用人單位繳費。

　　國家機關、事業(yè)、企業(yè)單位按全市統(tǒng)一的提取比例繳納醫(yī)療保險基金。改革起步時，以本單位在職職工年工資總額與離退休人員費用總額之和為基數(shù)，暫按10％提取。具體辦法是：

　　國家機關、全額預算管理的事業(yè)單位和差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，在各單位預算內(nèi)資金中列支；

　　差額預算管理的其他事業(yè)單位及自收自支、企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支；

　　企業(yè)的在職職工在“職工福利費”中列支，離退休人員在勞動保險費中列支。

　　2.職工個人繳費。

　　改革起步時，國家機關、事業(yè)、企業(yè)單位的職工暫按本人年工資總額的1％繳納。

　　為不影響職工的實際收入，職工個人繳費在增加工資的基礎上進行（“三資”企業(yè)根據(jù)其工資水平自主確定）。增資的數(shù)額，基本相當于本人繳納醫(yī)療保險基金的數(shù)額。

　　通過試點探索私營企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險的做法和經(jīng)驗，逐步實施。

　　（二）按照個人積累與社會統(tǒng)籌互濟的原則，建立個人醫(yī)療帳戶。

　　社會醫(yī)療保險機構為每個職工（含退休人員）建立個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶中的基金來源：

　　1.職工個人按年工資總額1％繳費的部分（退休人員不繳納）；

　　2.用人單位按職工個人年工資總額10％提取醫(yī)療保險基金，并且對45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例計入個人醫(yī)療帳戶。

　　3.用人單位按退休人員個人年退休費用10％提取醫(yī)療保險基金，并且將其一半劃入個人醫(yī)療帳戶。

　　個人醫(yī)療帳戶專門用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其本金和利息為個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　職工在本市變換工作單位，其醫(yī)療帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用；調(diào)離本市時，其結余的個人醫(yī)療保險金隨同轉(zhuǎn)移。

　　建國前參加革命工作的在職國家干部，同在職職工一樣，建立個人醫(yī)療帳戶，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)療保險后離休的干部，個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加，用完為止。

　　二等乙級以上（含二等乙級，下同）傷殘軍人、離休人員不設立個人醫(yī)療帳戶，但應建立醫(yī)療費用臺帳。

　　（三）改革后的職工醫(yī)療保險待遇。

　　1.凡參保職工在醫(yī)療保險機構確認的定點醫(yī)院、醫(yī)務所（室）就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用都由個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，再由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費用，超過本人（不含退休人員）年工資額的5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算：超過本人年工資額5％以上至5000元部分，個人負擔10％；5000元以上至10000元部分，個人負擔8％；10000元以上部分，個人負擔2％。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半支付。

　　2.二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，全部用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　3.患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及其后遺癥（經(jīng)縣以上計劃生育委員會會同有關部門鑒定確認）的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　4.職工子女（含獨生子女）、大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬暫按原管理辦法執(zhí)行。

　　5.由于醫(yī)療費用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應給予適當補助和由工會通過建立職工互助儲金辦法解決。

　　（四）建立有效的醫(yī)療費用制約機制。

　　加強對醫(yī)患雙方的有效制約。由社會醫(yī)療保險機構對定點醫(yī)院、處方外配點和用人單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進行檢查考核，嚴格獎懲措施，以最大限度地減少浪費。

　　1.制訂職工個人醫(yī)療費用的制約措施。

　　由社會醫(yī)療保險機構統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險證歷》，患者憑其就診，對將《職工醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者，要追回所發(fā)生的醫(yī)療費用并給予一定的經(jīng)濟處罰。

　　制訂醫(yī)療保險基本用藥目錄，超出目錄部分的費用全部自理；進行特種檢查治療（如MRI、CT等高級儀器檢查），須經(jīng)所在定點醫(yī)院“職工醫(yī)療保險管理小組”審批，其費用個人負擔20％，不計入當年按比例負擔部分。

　　二等乙級以上傷殘軍人和離休人員，在保證基本醫(yī)療的基礎上，加強檢查、用藥等方面的管理，凡超出醫(yī)療保險基本用藥目錄的費用全部自理，特種檢查、治療費用個人也應適當負擔。其負擔比例不超過在職職工的50％。

　　2.健全醫(yī)療單位和處方外配點的管理制度。

　　衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)院的資格審定并會同醫(yī)藥主管部門搞好處方外配藥品銷售點的資格審定，由社會醫(yī)療保險機構確認并與其簽訂醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確責任、權利和義務。

　　衛(wèi)生主管部門按國家規(guī)定，制定疾病診治技術規(guī)范和可報銷藥品目錄；物價部門會同衛(wèi)生部門制定合理的醫(yī)療收費標準，報省級物價部門批準后實施，并且將醫(yī)院收費標準向社會公布，接受監(jiān)督。

　　改革并完善醫(yī)療費用支付辦法。由衛(wèi)生主管部門會同醫(yī)療保險機構，在核準上年度公費和勞保醫(yī)療平均門診人次費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用的基礎上，制定合理的收費標準，實行定額管理。醫(yī)院的銷售藥品收入和醫(yī)療服務收入要分別管理，分別核算。要促進醫(yī)院深化改革，提高服務質(zhì)量，形成良性運行機制。

　　在醫(yī)療保險機構確認的定點醫(yī)院中，允許職工選擇幾個定點醫(yī)院就醫(yī)，允許病人持處方到定點藥品銷售點購藥。醫(yī)院或藥品銷售單位如違反規(guī)定，醫(yī)療保險機構有權監(jiān)督批評，直至取消定點資格。

　　（五）醫(yī)療保險基金的籌集和管理。

　　1.根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則，由市社會醫(yī)療保險機構負責籌集醫(yī)療保險基金，實行專戶儲存，專帳記載，專款專用，加強管理。考慮目前的財政體制，暫實行市、縣分級核算，由市在醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌部分提取10％作為市級調(diào)節(jié)基金。實行醫(yī)療保險制度后，原《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險暫行辦法》不再執(zhí)行，積累的大病醫(yī)療保險基金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　2.對滯繳醫(yī)療保險基金的單位，按日罰繳2‰的滯納金；無故逾期三個月未繳納的，醫(yī)療保險機構可申請人民法院采取法律手段強制劃扣。企業(yè)單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫(yī)療保險基金；發(fā)生破產(chǎn)的，在清算財產(chǎn)時，必須先繳足在職職工當年和離退休人員10年的醫(yī)療保險金。

　　3.醫(yī)療保險基金及其利息不征稅費。個人帳戶中的醫(yī)療保險基金，按城鄉(xiāng)居民個人存款同期利率計息并納入本金。

　　4.建立財政、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支、運營和管理情況并向社會公布。

　　三、改革的組織實施和步驟為了加強對醫(yī)療制度改革的領導，市政府成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革試點工作領導小組。政府主要領導負責這項工作，領導小組下設辦公室；各縣（市）區(qū)成立相應的組織機構，具體負責試點的組織、協(xié)調(diào)和指導工作。

　　按照政事分開的原則，成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會，由體改、財政、勞動、衛(wèi)生、人事、社會保險、物價、醫(yī)藥等部門參加。管理委員會下設辦公室，負責日常行政管理工作。組建鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金管理中心，將社會保險局基金管理科，公費醫(yī)療辦公室和社會勞動保險管理處大病醫(yī)療保險科予以合并。職工醫(yī)療保險管理中心可從醫(yī)療保險基金中提取不超過2％的管理費。市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責經(jīng)辦全市醫(yī)療保險業(yè)務，主要職責是：

　　1.負責醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理；

　　2.編制醫(yī)療保險基金預決算；

　　3.負責對定點醫(yī)院和處方外配點的資格確認和檢查監(jiān)督；

　　4.處理職工有關醫(yī)療保險的查詢；

　　5.提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見；

　　6.做好相應的配套服務工作。

　　在縣（市）建立相應的職工醫(yī)療保險管理委員會和職工醫(yī)療保險基金管理中心，負責本地區(qū)醫(yī)療保險工作。

　　具體實施步驟分三個階段進行：

　　第一階段（1994年5月—8月底）為準備階段。主要做好宣傳發(fā)動、建立組織、調(diào)查研究、測算摸底、制訂方案和相應的配套改革措施并上報審批等工作。

　　第二階段（1994年9月—10月底）為試運行階段。實施方案經(jīng)國務院批準后，在全市范圍內(nèi)組織試運行，主要做好醫(yī)療保險基金籌集，個人醫(yī)療帳戶建立、各種證冊印制、業(yè)務人員培訓等工作，選擇部分單位和定點醫(yī)院全面試行新的醫(yī)療制度，認真總結經(jīng)驗，進一步充實、完善實施方案。

　　第三階段（1994年12月1日起）為正式運行階段。

　　附件2：九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定第一章　總　則第一條　為適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，保障職工的基本醫(yī)療，維護社會安定，促進經(jīng)濟的發(fā)展，根據(jù)國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，結合我市實際情況，特制定本規(guī)定。

　　第二條　職工醫(yī)療社會保險實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與職工個人醫(yī)療帳戶相結合，醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔。

　　第三條　建立職工醫(yī)療社會保險制度的基本原則是：

　　（一）適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，逐步使城鎮(zhèn)職工都獲得基本醫(yī)療保障，有利于減輕國家、企業(yè)、事業(yè)單位的社會負擔，有利于整個社會保障制度的建立，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

　　（二）基本醫(yī)療保障水平和方式與本市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，量力而行，以后隨經(jīng)濟的發(fā)展逐步提高。

　　（三）公平與效率相結合，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。

　　（四）公費、勞保醫(yī)療制度改革同步進行，建立全市統(tǒng)一的職工醫(yī)療社會保險制度，統(tǒng)一保險費用的籌集方式和基本結構，全市統(tǒng)一籌集和管理醫(yī)療保險基金，但保險費的收付，分行政、事業(yè)和企業(yè)職工兩塊，分別分級單獨核算。

　　（五）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費，保障職工基本醫(yī)療。

　　第二章　試行范圍和對象

　　第四條　職工醫(yī)療社會保險實行屬地管理原則。市、縣（市、區(qū)）、廬山管理局屬和駐市的中央部屬、省屬國家行政、事業(yè)單位，國有企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)和“三資”企業(yè)，均為九江市職工醫(yī)療社會保險施行范圍。

　　上述范圍內(nèi)各用人單位的國家干部、固定工人、勞動合同制工人、臨時工、“三資”企業(yè)中的中方職工（以下統(tǒng)稱職工）、退（離）休人員和按國務院國發(fā)〔1978〕104號文件辦理的退職人員（以下統(tǒng)稱退休人員）、在鄉(xiāng)村的二等乙級以上殘廢軍人，均為職工醫(yī)療社會保險的對象。

　　第五條　潯陽區(qū)、廬山區(qū)范圍內(nèi)的市屬、駐市中央部屬、省屬單位的職工醫(yī)療社會保險，由市醫(yī)療保險機構負責實施和管理。

　　第六條　按用人單位性質(zhì)劃分職工醫(yī)療社會保險管理范圍，行政、事業(yè)單位由各級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機構管理，企業(yè)由各級社會保險事業(yè)管理局管理。

　　第七條　行政、事業(yè)單位非在編的臨時工、農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊人員以及私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體工商戶中職工的醫(yī)療社會保險，可待條件具備后逐步實行。

　　第三章　職工醫(yī)療保險費的籌集

　　第八條　職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳納的醫(yī)療保險費，為本單位上年度實發(fā)職工工資總額與退（離）休費總額之和的10％。今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際醫(yī)療費用水平變化適時調(diào)整。

　　職工個人的繳費，先從本人工資總額的1％起步，由用人單位從職工工資中代扣代繳。今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高。

　　為不過多增加職工負擔，職工個人繳納醫(yī)療保險費，應在增加工資的基礎上進行。

　　第九條　醫(yī)療保險費的來源：

　　（一）全額撥款的行政、事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制的醫(yī)院，按照單位的財政體制關系由現(xiàn)行資金供應渠道撥款。此項撥款納入各單位的經(jīng)費預算。

　　（二）差額撥款、自收自支的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

　　（三）企業(yè)在職職工從職工福利費中開支，企業(yè)退（離）休人員在勞動保險費中開支。

　　（四）停薪留職人員由個人或聘用單位負擔，由保留其工資關系的單位代收代繳。

　　第十條　破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應交足在職職工當年和退（離）休人員以后10年的醫(yī)療保險費。

　　第十一條　各用人單位必須按本《規(guī)定》第八條所定的比例，按月繳納醫(yī)療保險費，開戶銀行代為扣繳，不得拖欠、拒付。逾期不繳納者，醫(yī)療保險機構按日罰2‰滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金項下。

　　第十二條　用人單位必須把醫(yī)療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工的監(jiān)督，使職工的基本醫(yī)療保障權利不受侵犯。

　　第四章　醫(yī)療保險基金的管理和使用

　　第十三條　建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療帳戶相結合的管理辦法。

　　用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費對45歲以上和45歲以下的職工按照不同比例與職工個人繳納的醫(yī)療保險費一并記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位為職工繳納醫(yī)療保險費的其余部分作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構管理。

　　第十四條　用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險機構在銀行開設的專戶，實行專項儲存。按其存期照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息并入基金。醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費。

　　第十五條　個人醫(yī)療帳戶的建立：

　　（一）建立職工個人臺帳和帶本人照片的醫(yī)療社會保險手冊，由醫(yī)療保險機構負責管理，每年年終結算一次。

　　（二）職工就醫(yī)，憑醫(yī)療社會保險手冊到定點醫(yī)院就診、治療。每次就診、治療費用，由定點醫(yī)院在醫(yī)療社會保險手冊上進行記載，并且采用記帳三聯(lián)單，其中一聯(lián)送達醫(yī)療保險機構結算。

　　（三）個人帳戶中的本金和利息為職工個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動，個人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。

　　第十六條　個人醫(yī)療帳戶基金和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的使用。

　　職工就醫(yī)所需醫(yī)療費用，首先從本人個人醫(yī)療帳戶中支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，先由職工自付，按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費，超過本人年工資收入的5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付，但個人仍要負擔一定比例：

　　超過本人年工資收入5％以上至5000元部分，個人負擔15％；

　　超過5000元至10000元部分，個人負擔9％；

　　超過10000元部分，個人負擔2％。

　　第十七條　按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險機構審批，個人負擔比例在上述基礎上適當提高。

　　第十八條　建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。從全市的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取5％的資金，建立全市醫(yī)療統(tǒng)籌調(diào)劑基金。此基金由市醫(yī)療保險機構統(tǒng)一管理，專戶儲存，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

　　第十九條　經(jīng)市醫(yī)療保險機構批準，原實行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用（辦法另定）。

　　第二十條　職工患國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及經(jīng)鑒定認定的計劃生育手術后遺癥以及行政事業(yè)單位職工因公負傷治療所需醫(yī)療費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　企業(yè)單位職工的工傷和生育，分別按工傷和生育社會保險辦法處理。

　　第二十一條　對特殊人員實行政策性照顧：

　　（一）老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、抗日時期參加革命的離休老干部、享受副地級以上待遇的離休老干部，個人不繳納醫(yī)療保險費，其醫(yī)療費用先在個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，全額由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但必須嚴格按醫(yī)療社會保險各項管理制度辦事。

　　（二）除本條一款規(guī)定以外的其他離休人員，個人也不繳納醫(yī)療保險費，其醫(yī)療費用先在個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人需自付少量的醫(yī)療費。

　　（三）職工退休后個人不再繳納醫(yī)療保險費。退休人員的醫(yī)療費用首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人也要自付一定比例的醫(yī)療費用。其個人自付比例為在職職工個人自付比例的一半。隨著職工在職時個人醫(yī)療帳戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。

　　第二十二條　大專院校在校生（不含自費生）仍按原公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，但個人也要負擔10％的醫(yī)療費。

　　第二十三條　企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保障仍按現(xiàn)有規(guī)章執(zhí)行。其醫(yī)療費用由各企業(yè)根據(jù)現(xiàn)行辦法辦理。

　　第二十四條　對于由于個人自付醫(yī)療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中給予適當補助。

　　第二十五條　職工醫(yī)療保險基金納入財政預算管理，必須專款專用，任何單位和個人不得挪用。要建立財務、會計、統(tǒng)計、審計等管理制度。各項開支要厲行節(jié)約、杜絕浪費。醫(yī)療保險機構管理費的提取比例不超過實際收取的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的2％。

　　第五章　醫(yī)療管理

　　第二十六條　加強對醫(yī)療單位的有效制約，改善醫(yī)療服務，合理用藥，合理檢查，降低醫(yī)療費用。

　　第二十七條　實行定點醫(yī)療和定點購藥，政府有關部門與醫(yī)療保險機構要對定點醫(yī)療和銷售藥品的單位進行資格審定并定期檢查。允許病人持處方到定點藥店購藥。

　　第二十八條　按照就近醫(yī)療的原則，以用人單位為整體，由單位申請，經(jīng)醫(yī)療保險機構批準后確定定點醫(yī)院，廠礦企業(yè)除本單位醫(yī)療機構外，還可選擇1—2所定點醫(yī)院。

　　第二十九條　職工就醫(yī)時，定點醫(yī)院必須復制一份處方和住院醫(yī)囑送達醫(yī)療保險機構備查。

　　第三十條　政府有關部門與醫(yī)療保險機構要制訂和定期修訂醫(yī)療診治技術規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費標準，報省級物價部門審定；制訂和定期修訂醫(yī)療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費用控制標準；制訂醫(yī)療保險費用開支范圍以及就診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度（上述各項標準、具體辦法另定）。

　　第三十一條　參照上年度公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂上述三項定額標準，對定點醫(yī)院進行定額管理。定額標準每年修訂一次。醫(yī)院的銷售藥品收入與醫(yī)療服務收入要分別管理，分別核算。

　　第三十二條　為明確責任、權利和義務，醫(yī)療保險機構應與定點醫(yī)院及銷售藥品單位簽訂有關醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥、費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構也不負責支付。

　　第三十三條　參加醫(yī)療保險的用人單位應主動配合醫(yī)療保險機構做好醫(yī)療保險的管理工作，加強對本單位職工的宣傳教育，落實專、兼職人員做好本單位的醫(yī)療保險管理業(yè)務，根據(jù)單位管理的效果，由醫(yī)療保險機構對單位實施獎懲。

　　第三十四條　制定醫(yī)療保險獎懲辦法，由醫(yī)療保險機構對定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療質(zhì)量等情況進行檢查考核。對違反醫(yī)療保險各項管理制度的單位和人員要追究其責任，對浪費嚴重、造成嚴重后果的定點醫(yī)院要取消定點醫(yī)院資格。

　　第三十五條　建立由政府的體改、財政、審計、物價、衛(wèi)生、勞動、經(jīng)委等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險機構關于醫(yī)療保險基金的收支、管理及服務工作匯報并向社會公布。審計部門要定期對醫(yī)療保險機構的資金收支情況進行審計。

　　第六章　附　則

　　第三十六條　實行政事分開。設立九江市職工醫(yī)療社會保險工作領導小組（下設辦公室），負責制訂政策、制度、標準以及工作的綜合協(xié)調(diào)：職工醫(yī)療保險資金的收、付和經(jīng)辦由行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機構和社會保險事業(yè)管理局承擔，以利于加強行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證資金的合理使用。

　　第三十七條　由市行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險機構、市社會保險事業(yè)管理局按照本《規(guī)定》分別制定實施細則，經(jīng)市政府批準后實施。

　　第三十八條　本規(guī)定由市人民政府組織實施，市職工醫(yī)療社會保險工作領導小組負責解釋。

　　第三十九條　本規(guī)定自1994年12月1日起試行。