檢測編號：________________________

委托單位：________________________

地址：____________________________

郵政編碼：________________________

聯系人：__________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

生產單位：________________________

產品名稱：________________________

商標：____________________________

規格型號：________________________

樣品批號：________________________

檢驗依據：________________________

樣品數量：________________________

來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣

樣品存儲：________________________

特殊要求：□ 無 □ 有

檢驗項目　□ 全項目□ 部分項目

檢驗類別

1．委托檢驗2．注冊檢驗 3．注冊換證檢驗4．進口注冊檢驗 5．認證檢驗6．認證監督檢驗 7．監督抽查檢驗8．其它

委托方提供的資料

□標準； □抽樣單； □外檢報告；□合同； □其它

樣品是否保密：□是□否

樣品是否回收：□是（設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理） □否

取報告方式：　□自取 □郵寄

樣品狀態：________________________

分包項目及單位：__________________

檢驗費__________________________元

收費情況：________________________

報告預期提交日期__________________

備注

合同規約

1．本合同需經雙方簽字,委托方和承檢方各執一份。2．委托方應提供有關技術資料,對委托單內容準確性負責。3．本單同時為取報告及退樣憑證。4．送樣檢驗中心只對來樣負責。5．送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果。6．若中斷檢測,費用按實際完成項目計算。

委托人及日期：____________________

承辦人及日期：____________________

領樣單位：________________________

數量：____________________________

領樣日期：________________________

樣品狀態：________________________

報告順序：________________________

領樣人簽字：______________________

退樣數量及日期：__________________

簽字

一室：____________________________

共______頁第______頁

二室：____________________________

共______頁第______頁

三室：____________________________

共______頁第______頁

四室：____________________________

共______頁第______頁

要求報告完成日期：________________

收報告人及日期：__________________

留樣地址：________________________

留樣日期：________________________

銷毀批準人及日期：________________

銷毀人及日期：____________________

備注：

聯系地址：________________________

郵政編碼：________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

收款單位：________________________

開戶行：__________________________

帳號：____________________________