申請人:(寫明名稱、國籍、地址等)
法定代表人:
本申請人所屬(寫明船籍、船名),于хх年хх月хх日хх時хх分在(寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度)發(fā)生海損事故,給(寫明受損害方的國籍、名稱)造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)(援引海商法有關(guān)規(guī)定,國際慣例或司法解釋)的規(guī)定,特提出限制賠償責(zé)任的申請如下:
(寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等)。
此致
中華人民共和國海事法院
附件:(寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù))
申請人:
________年____月____日
(公章)
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