醫療保險部分

（一）城鎮職工基本醫療保險（32題）

1．什么是城鎮職工基本醫療保險？

答：城鎮職工基本醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，是城鎮所有用人單位及其職工參加的、保障職工基本醫療需求的社會保險。

（《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔1998〕44號

2．城鎮職工基本醫療保險制度的參保范圍是什么？

答：所有行政區域內的機關、企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、事業單位、、民辦非企業單位及其職工、退休人員。

（《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（云南省人民政府令第86號）

3．參加城鎮職工基本醫療保險后可以享受哪些的醫療待遇？

答：職工參加城鎮職工基本醫療保險后，在參保繳費期間，當參保人員因疾病需獲得必要的醫療服務時，由醫療保險經辦機構按統籌區的規定提供一定的醫療費用補償。

（1）在門診就診時，參保人員可以用個人帳戶上的金額支付門診醫療費用（參保人員參加單建統籌模式的除外）。

（2）當住院時，參保人員在起付標準以上最高支付限額以下的部分，由統籌基金和個人帳戶按照相應的比例支付（個人帳戶不足時，由現金支付）。

（3）當參保人員患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡等特殊病，可以按其所在統籌區的規定辦理特殊病門診補助待遇。

（4）當參保人員患有冠心病、肺心病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病等慢性疾病時，可以按其所在統籌區的規定辦理慢性病門診補助待遇。

（4）各統籌區規定的其它醫療待遇。

4．城鎮職工如何參加基本醫療保險、如何繳費？

答：城鎮職工由用人單位按照屬地管理原則到當地醫保經辦機構辦理參保手續，基本醫療費用由用人單位和參保職工共同繳納，醫療保險待遇政策執行統籌區的統一規定，基本醫療保險基金由醫療保險經辦機構統一籌集、使用和管理。

（《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔1998〕44號）

5．城鎮職工基本醫療保險的繳費比例、繳費基數是如何確定的？

答：基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納基本醫療保險費的繳費率為職工工資總額的5%—8%。具體繳費率由統籌地區根據當地的實際情況確定。職工個人繳費率為本人工資收入的2%，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額為用人單位的繳費基數。

職工以本人上年度月平均工資收入為本人的繳費基數，職工本人上年度月平均工資收入超過統籌地區上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%為繳費基數。

（《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（云南省人民政府令第86號）

6．什么是大病補充醫療保險？

答：大病補充醫療保險是為提高醫療保障層次，在基本醫療保險的基礎上，由用人單位和參保人員共同出資購買的補充醫療保險，是城鎮職工基本醫療保險的重要補充。

大病補充醫療保險是指參保職工因患病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費用，且醫療費用在自然年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上10-12萬元的大、重、特病保險。

（《云南省人民政府關于印發〈云南省城鎮職工大病大病補充醫療保險暫行辦法〉的通知》（云政發〔1999〕192號））

7．大病補充醫療保險費的征繳及結算標準如何確定？

答：大病補充醫療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統籌區根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。參保職工自然年度內在定點醫療機構發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，經審核后，大病補充醫療保險基金支付90%左右，個人負擔10%左右。

大病補充醫療保險運行后，可由醫療保險管理部門根據實際支出情況，對大病補充醫療保險的繳費率、補充醫療保險的賠付標準、賠付的最高限額進行調整。

（《云南省人民政府關于印發〈云南省城鎮職工大病大病補充醫療保險暫行辦法〉的通知》（云政發〔1999〕192號））

8．城鎮職工基本醫療保險基金由哪兩部分構成？

答：基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金和基本醫療保險個人帳戶構成。基本醫療保險統籌基金主要用于支付住院醫療費用、門診搶救費、經批準的特殊病、慢性病的門診治療以及其它應由統籌基金支付的費用。個人帳戶主要用于支付符合規定的門診醫療費、統籌基金支付范圍以外的費用以及其它由個人承擔的部分。

（《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（云南省人民政府令第86號）

9．什么是城鎮職工基本醫療保險個人帳戶，個人帳戶由哪些資金構成？

答：城鎮職工基本醫療保險個人帳戶是以參保人名義建立的醫療保險帳戶，屬個人所有，用于記錄個人的基本情況、繳費金額、用人單位繳費中按規定劃入個人帳戶的部分、個人帳戶資金的利息及個人帳戶的使用情況。個人帳戶實行社會保障卡（IC卡）管理，不得提取現金，個人帳戶的資金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的資金由個人繳費部分、用人單位繳費中按規定劃入個人帳戶的部分、其它按規定應劃入個人帳戶的部分以及個人帳戶資金的利息構成。

（《關于印發〈云南省城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理暫行辦法〉通知》（云勞社〔1999〕251號））

10．什么是定點醫療機構？什么是定點零售藥店？

答：定點醫療機構是指經統籌地區勞動保障行政部門審查給予資格，經與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的，為參加城鎮職工基本醫療保險人員提供醫療服務的醫療機構。

定點零售藥店是指經統籌地區勞動保障行政部門審查給予資格，經與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的，為城鎮職工基本醫療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

（《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》勞社部發〔1999〕14號）

11．什么是“院店合作”的定點醫療服務機構？

答：“院店合作”的定點醫療服務機構是指：定點醫療機構取消藥房，實行醫藥分開，獨立核算，與獲得定點資格的藥品零售企業的藥店進行合作，減少流通環節，由藥品零售企業進駐或接管醫院中心和門診藥房，直接供藥。藥品價格執行零售藥店的統一零售價格。

12．怎樣辦理住院手續，住院醫療費個人自負比例如何確定？

答：參保人員住院時，可持本人社會保障卡（IC卡）和身份證，直接在定點醫療機構辦理入院手續。

個人負擔的比例由各統籌區根據以收定支、收支平衡的原則確定。具體可根據醫療機構的不同級別和參保人員狀態的的不同類別（在職和退休）而制定不同的個人自付比例。

13．參保人員住院為何要向醫院預交費用？

答：參保人員住院時，個人要向醫院繳納一定數額的預付金，用于支付應由個人負擔的醫療費用，出院時醫院與個人結算，多退少補。收取預付金時醫院應向繳費人出具收款憑證。

14．參保人在定點醫療機構發生費用后，如何進行結算？

答：實行社會保障卡結算的地區，參保人患病須持社會保障卡到定點醫療機構掛號就診，按“服務項目結算方式”與定點醫療機構結算醫療費用，凡應由參保人個人自付的醫療費用，由參保人直接與定點醫療機構結算（交納現金或從個人賬戶中的資金支付）；凡應由醫療保險經辦機構支付的醫療費用，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。

15．什么是統籌基金起付標準，起付標準是如何確定的？

答：統籌基金的起付標準，指統籌基金在支付參保職工住院醫療之前，由參保人員按規定需先個人帳戶或現金支付的費用。起付標準是本人住院醫療費的一部分，由本人負擔。

統籌基金的起付標準原則上為統籌地區上年度職工平均工資的8%—10%。

以昆明地區為例，參保人在一個統籌年度內第一次在二級及其以上醫療機構住院的，起付標準為上年度職工平均工資的8%，二級為720元，三級為980元。一級及一級以下定點醫療機構的，起付標準為6%，為540元；參保人在一個自然內第二次住院的，起伏標準按所住醫院起付標準的30%執行。二級以上醫院為216元，一級以下醫院為162元；參保人在一個自然年度內發生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起付標準。

16．什么是統籌基金最高支付限額？

答：統籌基金的最高支付限額，就是通常所說統籌基金給付的“封頂”是指由統籌基金所能支付的基本醫療用的最高限額，數額為統籌地區上年度職工平均工資的4倍。最高支付限額在自然年度內累計計算（既當年1月1日至12月31日）。

19．什么是“甲類目錄”的藥品，什么是“乙類目錄”的藥品？

答：什么是“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，效果好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，效果好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品的價格略高的藥品。“甲類目錄”由國家統一制定，乙類目錄主要由國家制定，各省、自治區、直轄市根據當地經濟水平，醫療需求和用藥習慣，適當進行調整。

18．什么情況下發生的醫療費用醫保基金不予支付？

答：（1）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫療事故等由責任方承擔醫療費賠償責任的；

（5）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；

（8）其它有關規定不予支付的其他情形。

19．哪些診療項目的費用不應從基本醫療保險基金中支付？

答：（1）服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

②出診費、檢查治療費加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費。

（2）非疾病治療項目

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

②各種減肥、增胖、增高項目；

③各種健康體檢；

④各種預防、保健性的診療項目；

⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（3）診療設備及醫用材料類

①應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

②眼睛、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

④各種省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（4）治療項目類

①各種器官或組織移植的器官源或組織源；

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

③近視眼矯形術；

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（5）其他

①各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

②各種科研性臨床驗證性的診療項目。

20．哪些藥品不能納入基本醫療保險的用藥范圍？

答：以下藥品不能納入基本醫療保險的用藥范圍：

（1）主要起營養滋補作用的藥品。

（2）部分可以藥用的動物及動物內臟，肝（水）果類。

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的酒制濟。

（4）各類藥品中的果類制劑、口服泡騰片。

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）

（6）勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的藥品。

21．參保人員住院醫療費用如何結算？個人自付費用包括哪些？

答：參保人員在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用由基本醫療保險基金和參保人員個人按照比例承擔。其中參保人員個人自付的費用有以下幾部分：（1）使用乙類藥品和特殊診療、特殊檢查的，個人先自付部分。（2）急救超醫保規定范圍用藥，個人先支付醫藥費用的部分。（3）使用全自費藥品和診療項目的全額費用。（4）住院起付標準的全額費用。（5）人工器官購置費的先自付比例部分。（6）上述5項費用外其余費用中按照規定自付比例個人應承擔的費用。

各統籌區可根據本地實際情況對先自付比例作出具體規定。

22．參保人員住院期間辦理退休手續的，住院費用自付比例如何執行？

答：參保人員住院期間辦理退休手續的，住院醫療費用在結算時按照辦理入院時的狀態（在職或退休）進行結算。

23．參保人員普通門診醫療費用如何結算？

答：參保人員在定點醫療機構發生普通的門診費用可由個人帳戶上的金額進行支付，個人帳戶的