上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
被上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法,與二審維持原判或者改判用的民事判決書樣式相同。)
案由:……
上訴人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××號民事判決,向本院提起上訴,請求……(寫明上訴請求)。
……(寫明案件的事實)。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自愿達成如下協議:
……(寫明協議內容)。
……(寫明訴訟費用的負擔)。
上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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