()字第號
申請人: ,男(或女),年 月 日 出生,現住 省 市 路 號。
關系人: ,男(或女),年 月 日 出生,現住_________________________。
茲證明申請人是關系人的。 的父親是 ,母親是 ;與于 年 月 日在 省 市結婚,是的,于 年 月 日出生, 的岳父是 ,岳母是 。
中華人民共和國省市(縣)公證處
公證員_______________________________________
年 月 日
公證號
申請人:張三男/女出生日期家庭地址
關系人:李四男/女出生日期家庭地址
王-二男/女出生日期家庭地址
申請人張三是關系人李四和王-二的兒子/女兒
某公證處
(蓋章)
公正人員:簽字
(蓋章)
日期
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