工傷死亡賠償協議書
甲方：廣州市XXX工程有限公司
法定代表人：XXX，職務：經理

乙方：劉XX，劉-三之父，身份證號碼：
黃XX，劉-三之母，身份證號碼：

乙方之子劉-三系甲方單位的工人，因工作原因于2008年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于2008年8月7日死亡。劉-三，男，19歲，身份證號碼：410721XXX2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
　　

父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ；
　　 母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉-三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉-三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉-三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉-三的尸體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間
甲方于2008年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉-三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時間：2008年8月15日

工傷死亡賠償協議書

　　甲方：___________________身份證號碼：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

　　丙方：___________________身份證號碼：___________________

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

　　父親：_____________年齡_____________ 職業_____________住址_____________

　　母親：　　_____________年齡　 _____________ 職業_____________　 住址_____________

　　妻子：_____________年齡　 _____________ 職業_____________　 住址_____________

　　子女：_____________年齡　 _____________ 職業_____________　 住址_____________

　　子女：_____________年齡　 _____________ 職業_____________　 住址_____________

　　為妥善處理 死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、喪葬事宜

　　甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)

　　二、賠償金額：

　　甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

　　三、付款期限

　　雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　五、見證條款：

　　丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

　　六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。

　　甲方：(蓋印) 乙方： 丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日