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工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)格式

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-12-16 · 191人看過(guò)

工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)是職工在進(jìn)行工傷鑒定之前需要向有關(guān)部門(mén)提交。很多人由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或者缺乏相關(guān)的法律常識(shí)不知道規(guī)范的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)，下面，律霸小編為您提供一份完整的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。

工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)格式

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

關(guān)于工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)的范本就是上文中小編為您整理的內(nèi)容。工傷鑒定的內(nèi)容除了申請(qǐng)書(shū)，你還需要了解工傷鑒定的流程、工傷鑒定的時(shí)間規(guī)定以及工傷鑒定需要哪些材料等問(wèn)題。關(guān)于工傷鑒定的其他法律常識(shí)你需要了解的，可以咨詢(xún)律霸網(wǎng)站。

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