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個人工傷傷殘鑒定申請書范本

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 226人看過

工傷傷殘鑒定的啟動需要工傷事故的受害者向相關部門申請才行。個人在申請工傷傷殘鑒定的時候，不能用口頭的方式申請，必須用符合規范的書面申請書啟動。下面，律霸小編為您整理了一份規范的工傷傷殘鑒定申請范本供您參考。

一、傷傷殘鑒定申請范本

工傷傷殘鑒定申請書

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

市XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

二、工傷鑒定的申請程序

1、由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請；

2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、對符合條件的，統一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;

5、勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑒定資格的醫生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷；

6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業和被鑒定的職工;