工傷鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:××××性別××年××月××出生日期、國(guó)籍××居住××××城市×××街道、身份證號(hào)×××是××公司員工。聯(lián)系電話×××。
受訪者:××公司,地址:×××××法定代表人:××××職務(wù):
請(qǐng)求:請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人××((時(shí)間)工傷為工傷
事實(shí)及原因:
申請(qǐng)人為公司×××員工,在×××年××月(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。停留××年××月××日工作時(shí)間,所在地發(fā)生××工傷事故,造成申請(qǐng)人××重傷的零部件。申請(qǐng)人受傷后×××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)住院××個(gè)月,醫(yī)療費(fèi)用××元
根據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》的規(guī)定,本人特此向勞工部申請(qǐng)調(diào)查并核實(shí)申請(qǐng)人的受傷情況,并依法認(rèn)定本人的傷害為工傷
誠(chéng)懇
縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附件:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽名):×××
××××年××月××但如果您想寫信,你可以直接去勞動(dòng)局。勞動(dòng)局有一個(gè)特殊的表格,附有詳細(xì)的填寫說明,如果您或您的家人、親戚和朋友處境復(fù)雜,需要法律服務(wù),律霸還提供在線律師咨詢服務(wù),可根據(jù)要求詳細(xì)填寫。歡迎您參加法律咨詢
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