2013年3月8日，蘇小姐以自己為被保險人與某保險公司簽訂了一份《康寧人生重大疾病保險》，確診為惡性腫瘤等重大疾病的賠付保險金30萬，年繳保費8000元。2014年7月21日，蘇某被廣東省人民醫院診斷為“子宮癌”，并在該院進行子宮全切除術。出院后，蘇某于2014年8月28日向保險公司提出理賠申請，認為“子宮癌”屬于《康寧人生重大疾病保險》合同載明的重大疾病——惡性腫瘤，要求賠付重大疾病保險金30萬。經保險公司調查得知，蘇某在投保前有“高血壓病史10年”，并多次到醫院檢查和治療，但蘇某在投保健康告知書上否認曾患有高血壓等癥狀或疾病。保險公司認為蘇某未履行如實告知義務，根據保險法和保險合同的約定，保險公司有權解除合同，不承擔給付保險金的責任。為此，保險公司于2014年10月11日作出《理賠決定通知書》：“解除保險合同，不給付保險金，不退還保險費”。蘇某則認為其有“高血壓病史10年”是事實，但經過控制日常飲食和藥物治療，血壓控制在正常范圍內，不影響日常工作和生活，所以沒有把該疾病放在心上，其屬于過失不如實告知。其本次是被確診為“子宮癌”，該疾病與“高血壓病史10年”沒有直接的因果關系，保險公司拒賠理由不成立。為此，蘇某向法院起訴，要求保險公司賠付重大疾病保險金30萬以及相應的訴訟費。

【分歧】

本案爭議的焦點是：保險公司能否以投保人未盡如實告知義務為由拒賠保險金？存在兩種觀點：

第一種觀點認為：投保人對于保險人的健康詢問，沒有如實告知被保險人曾有“高血壓病史10年”，這足以影響保險人是否同意承保或提高保險費率，保險人有權解除合同，不予賠付。

第二種觀點認為：被保險人投保前有“高血壓病史10年”，而本次被確診的疾病是“子宮癌”，高血壓不會導致子宮癌的必然發生，高血壓與子宮癌沒有直接的因果關系。因此，保險公司應該賠付蘇某重大疾病保險金30萬。

【評析】

筆者同意第二種觀點，理由如下：

一、未如實告知被保險人患有“高血壓病史10年”，保險人是否有權解除保險合同。

《保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”根據該條規定，保險人解除保險合同的前提條件是：投保人因“故意或者因重大過失”未履行告知義務，并且“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”，保險人才有權解除合同。被保險人患有“高血壓病史10年”，但經過控制日常飲食和藥物治療，這10年間對其工作和生活都沒有造成不利的影響，投保人主張是過失未盡如實告知義務的，該解釋理由是符合情理的。保險人主張被保險人高血壓病史10年“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”，應該由其承擔舉證責任。本案中，保險人以投保人未盡如實告知義務為由解除合同，理由牽強。

二、未如實告知的“高血壓病史10年”與“子宮癌”沒有直接的因果關系。

高血壓的病因是多樣的，與飲食習慣、吸煙喝酒、年齡、遺傳等因素有關，經過控制飲食、戒酒戒煙和藥物治療，血壓是可以控制到正常范圍內的。子宮癌是惡性腫瘤的一種，其病因也是多樣的，與性生活、年齡、婦科疾病、吸煙等因素有關，早期治療以手術切除為主。可見，從醫學上來說，高血壓不會導致子宮癌的必然發生，高血壓與子宮癌之間沒有直接的因果關系。保險公司也沒有提出證據證明被保險人的“高血壓病史”與“子宮癌”之間的確存在直接的因果關系。《廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》第6規定：“保險法第十六條第五款規定的投保人因重大過失未履行如實告知義務的，未履行告知義務的有關事項與保險事故沒有直接因果關系，保險人以投保人未盡如實告知義務為由拒絕承擔保險責任的，人民法院不予支持。”。根據該條規定，保險人以未如實告知的沒有直接因果關系的高血壓病史為由拒賠，理由不成立。

綜上所述：只有投保人故意或重大過失未如實告知病史，未如實告知的病史必須足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率，并且保險人能證明未如實告知的病史與保險事故有直接的因果關系，保險人才有權解除保險合同，才能拒賠。顯然，本案中保險人作出“解除保險合同，不給付保險金，不退還保險費”的拒賠決定是不符合法律規定的。因此，保險人應當如實賠付被保險人重大疾病保險金。

責任編輯：儀