2013年3月8日，蘇小姐以自己為被保險(xiǎn)人與某保險(xiǎn)公司簽訂了一份《康寧人生重大疾病保險(xiǎn)》，確診為惡性腫瘤等重大疾病的賠付保險(xiǎn)金30萬(wàn)，年繳保費(fèi)8000元。2014年7月21日，蘇某被廣東省人民醫(yī)院診斷為“子宮癌”，并在該院進(jìn)行子宮全切除術(shù)。出院后，蘇某于2014年8月28日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，認(rèn)為“子宮癌”屬于《康寧人生重大疾病保險(xiǎn)》合同載明的重大疾病——惡性腫瘤，要求賠付重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)。經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查得知，蘇某在投保前有“高血壓病史10年”，并多次到醫(yī)院檢查和治療，但蘇某在投保健康告知書上否認(rèn)曾患有高血壓等癥狀或疾病。保險(xiǎn)公司認(rèn)為蘇某未履行如實(shí)告知義務(wù)，根據(jù)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。為此，保險(xiǎn)公司于2014年10月11日作出《理賠決定通知書》：“解除保險(xiǎn)合同，不給付保險(xiǎn)金，不退還保險(xiǎn)費(fèi)”。蘇某則認(rèn)為其有“高血壓病史10年”是事實(shí)，但經(jīng)過(guò)控制日常飲食和藥物治療，血壓控制在正常范圍內(nèi)，不影響日常工作和生活，所以沒有把該疾病放在心上，其屬于過(guò)失不如實(shí)告知。其本次是被確診為“子宮癌”，該疾病與“高血壓病史10年”沒有直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司拒賠理由不成立。為此，蘇某向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)以及相應(yīng)的訴訟費(fèi)。

【分歧】

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：保險(xiǎn)公司能否以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠保險(xiǎn)金？存在兩種觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為：投保人對(duì)于保險(xiǎn)人的健康詢問(wèn)，沒有如實(shí)告知被保險(xiǎn)人曾有“高血壓病史10年”，這足以影響保險(xiǎn)人是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不予賠付。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為：被保險(xiǎn)人投保前有“高血壓病史10年”，而本次被確診的疾病是“子宮癌”，高血壓不會(huì)導(dǎo)致子宮癌的必然發(fā)生，高血壓與子宮癌沒有直接的因果關(guān)系。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠付蘇某重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)。

【評(píng)析】

筆者同意第二種觀點(diǎn)，理由如下：

一、未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人患有“高血壓病史10年”，保險(xiǎn)人是否有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同的前提條件是：投保人因“故意或者因重大過(guò)失”未履行告知義務(wù)，并且“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。被保險(xiǎn)人患有“高血壓病史10年”，但經(jīng)過(guò)控制日常飲食和藥物治療，這10年間對(duì)其工作和生活都沒有造成不利的影響，投保人主張是過(guò)失未盡如實(shí)告知義務(wù)的，該解釋理由是符合情理的。保險(xiǎn)人主張被保險(xiǎn)人高血壓病史10年“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率”，應(yīng)該由其承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)人以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同，理由牽強(qiáng)。

二、未如實(shí)告知的“高血壓病史10年”與“子宮癌”沒有直接的因果關(guān)系。

高血壓的病因是多樣的，與飲食習(xí)慣、吸煙喝酒、年齡、遺傳等因素有關(guān)，經(jīng)過(guò)控制飲食、戒酒戒煙和藥物治療，血壓是可以控制到正常范圍內(nèi)的。子宮癌是惡性腫瘤的一種，其病因也是多樣的，與性生活、年齡、婦科疾病、吸煙等因素有關(guān)，早期治療以手術(shù)切除為主。可見，從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，高血壓不會(huì)導(dǎo)致子宮癌的必然發(fā)生，高血壓與子宮癌之間沒有直接的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司也沒有提出證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的“高血壓病史”與“子宮癌”之間的確存在直接的因果關(guān)系。《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》第6規(guī)定：“保險(xiǎn)法第十六條第五款規(guī)定的投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的，未履行告知義務(wù)的有關(guān)事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故沒有直接因果關(guān)系，保險(xiǎn)人以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，人民法院不予支持。”。根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人以未如實(shí)告知的沒有直接因果關(guān)系的高血壓病史為由拒賠，理由不成立。

綜上所述：只有投保人故意或重大過(guò)失未如實(shí)告知病史，未如實(shí)告知的病史必須足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率，并且保險(xiǎn)人能證明未如實(shí)告知的病史與保險(xiǎn)事故有直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，才能拒賠。顯然，本案中保險(xiǎn)人作出“解除保險(xiǎn)合同，不給付保險(xiǎn)金，不退還保險(xiǎn)費(fèi)”的拒賠決定是不符合法律規(guī)定的。因此，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)賠付被保險(xiǎn)人重大疾病保險(xiǎn)金。

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