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寧波
人身損害賠償協議書范本
人身損害賠償協議書
甲方：________，性別：_______，漢族_______，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為:________，聯系電話：________。
乙方：___________，性別：________，漢族，________年________月出生，現住________，身份證號碼為:________，聯系電話________。
***年**月**日，甲、乙雙方在************************************。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣******元(大寫：*****元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。
二、甲方王*勛今后左腿出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方王*勛今后不得再因此事追究乙方杜*冰的任何責任。
四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務。
甲方：________乙方：________
監督單位：________
監督單位名稱________
(蓋章)
________年________月________日立
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