國(guó)家賠償支付申請(qǐng)文書(shū)樣式

(向人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償用)

賠償請(qǐng)求人：……(寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：……(寫(xiě)明名稱(chēng)、住所地)。

法定代表人：……(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。

×××(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱(chēng))因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由)，申請(qǐng)×××(被申請(qǐng)人民法院名稱(chēng))……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。

……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

×××人民法院

附：……(有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄)

賠償請(qǐng)求人×××(簽名或蓋章)

××××年××月××日

制作說(shuō)明

一、本申請(qǐng)書(shū)樣式供賠償請(qǐng)求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償時(shí)使用。

二、賠償請(qǐng)求人是自然人的，寫(xiě)明其姓名、性別、有效身份證件號(hào)碼(包括身份證號(hào)、軍官證號(hào)、護(hù)照號(hào)等)、民族、職業(yè)(或工作單位和職務(wù))、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話;有別名或者曾用名，應(yīng)在姓名之后用括號(hào)標(biāo)明。賠償請(qǐng)求人是法人的，寫(xiě)明其名稱(chēng)、住所地，并寫(xiě)明法定代表人的姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話。賠償請(qǐng)求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫(xiě)明其名稱(chēng)和住所地，并寫(xiě)明負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話。賠償請(qǐng)求人有法定代理人，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)(或工作單位和職務(wù))及住址、聯(lián)系電話。賠償請(qǐng)求人有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)(或工作單位和職務(wù))及住址、聯(lián)系電話。

三、用A4紙打印或書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)字跡清楚，不要使用鉛筆、圓珠筆或者紅色、純藍(lán)色墨水等易褪色不易長(zhǎng)期保存的工具材料書(shū)寫(xiě)。

四、附：有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書(shū)及證明材料相符。

最高人民法院對(duì)于國(guó)家賠償支付申請(qǐng)書(shū)作出了具體的文書(shū)樣式規(guī)定，不符合格式的一概不受理，所以在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)需要嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，這一系列的文書(shū)樣式都是大同小異，也可借鑒，國(guó)家在實(shí)施中不斷完善規(guī)范，也是為了幫助公民更好的表達(dá)自己的訴求。

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