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寧波
法律援助申請人經濟困難證明表
編號：
填表說明： 1.本表僅用于證明公民申請法律援助時的個人及家庭經濟狀況，由申請人住所地街道辦事處、鄉（鎮）人民政府出具。 2.家庭成員指申請人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女、與父母戶口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監護人的未成年或者已成年但不能獨立生活的孫子女或者外孫子女。 3.申請人家庭變故情況包括遭受自然災害或其他突發事件及家庭成員患重病等特殊原因，造成經濟支出過大、生活暫時困難的。 |
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一、申請人自然情況 |
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姓名 |
性別 |
出生日期 |
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健康狀況 |
健康、疾病、殘疾 |
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證件類型 |
居民身份證、軍官證、護照、學生證、戶口簿、駕駛證、其他 |
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證件號碼 |
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工作單位或者雇主 |
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住所地址 |
省市縣 |
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聯系方式 |
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二、家庭成員情況 |
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姓名 |
年齡 |
親屬關系 |
職業 |
工作或學習單位 |
備注 |
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三、申請人及家庭其他成員收入情況 |
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收入項目 |
申請人收入 |
其他成員收入 |
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工資及其他勞動收入 |
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離退休費及各類保險金 |
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出租或者變賣資產獲得的收入 |
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存款、股票等有價證券及孳息 |
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其他應當計入的收入 |
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合計 |
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四、申請人家庭變故情況（如沒有變故情況，填寫“無”） |
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五、出證單位意見 |
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經辦人：（公章） 聯系電話：年月日 |
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