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寧波
法律援助申請人經(jīng)濟困難證明表
編號：
填表說明： 1.本表僅用于證明公民申請法律援助時的個人及家庭經(jīng)濟狀況，由申請人住所地街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具。 2.家庭成員指申請人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女、與父母戶口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監(jiān)護人的未成年或者已成年但不能獨立生活的孫子女或者外孫子女。 3.申請人家庭變故情況包括遭受自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件及家庭成員患重病等特殊原因，造成經(jīng)濟支出過大、生活暫時困難的。 |
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一、申請人自然情況 |
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姓名 |
性別 |
出生日期 |
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健康狀況 |
健康、疾病、殘疾 |
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證件類型 |
居民身份證、軍官證、護照、學(xué)生證、戶口簿、駕駛證、其他 |
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證件號碼 |
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工作單位或者雇主 |
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住所地址 |
省市縣 |
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聯(lián)系方式 |
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二、家庭成員情況 |
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姓名 |
年齡 |
親屬關(guān)系 |
職業(yè) |
工作或?qū)W習(xí)單位 |
備注 |
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三、申請人及家庭其他成員收入情況 |
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收入項目 |
申請人收入 |
其他成員收入 |
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工資及其他勞動收入 |
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離退休費及各類保險金 |
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出租或者變賣資產(chǎn)獲得的收入 |
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存款、股票等有價證券及孳息 |
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其他應(yīng)當計入的收入 |
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合計 |
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四、申請人家庭變故情況（如沒有變故情況，填寫“無”） |
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五、出證單位意見 |
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經(jīng)辦人：（公章） 聯(lián)系電話：年月日 |
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