在醫療糾紛案件中，一般都會涉及到專業的醫療鑒定問題，而鑒定的一個突出問題是醫療病歷的真實性、醫療事實的真實性無人負責卻在鑒定機構與法院之間相互推諉，嚴重影響鑒定的客觀、真實，也嚴重影響司法審判的客觀、公正。

目前醫療事實一般以醫療病歷記載的事實為依據，但是如果病歷有偽造、篡改、涂改呢?這時醫療事實該如何認定?醫療鑒定該如何進行呢?

根據侵權責任法第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

雖然法律規定的很清楚也很明白，如果出現病歷有偽造、篡改的應當依法推定過錯，不經鑒定可以直接推定醫院全責，這也是鑒定機構不愿鑒定所主張的觀點。而法院在如何適用該條法律、怎樣適用法律、怎樣認定病歷有偽造、篡改、如何分配舉證責任，沒有明確的依據，也不敢輕易的使用該條法律依法判案。因而導致有偽造、篡改的病歷也不得不進行鑒定才好判案，而依據偽造、篡改的病歷所進行的鑒定也是很容易被推翻的，對法院判決的公信力又構成潛在的威脅。

根據《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。在訴訟活動中，向司法鑒定機構進行委托鑒定的委托人是人民法院，依法應當對鑒定材料的真實性、合法性負責。因此在鑒定之前法院有必要對病歷進行質證、認定，確認病歷的真實性以后才能委托給司法鑒定機構進行鑒定。

但是在實踐的訴訟過程中，法院通過質證發現病歷有偽造、篡改的，有病歷不真實的，也不敢進行認定，而是一味的將病歷送到鑒定機構，要求鑒定機構對病歷的真實性進行判定，而鑒定機構并無判定病歷真實性的義務與職責，往往會推給法院或者消極不作為也不進行認定。從而出現病歷的真實性兩不管的尷尬境地，也使法院的病歷質證流于形式，徒有其表而無其實，導致病歷就算是偽造的、篡改的也不影響鑒定的正常進行，也嚴重影響鑒定的客觀、公正性，因為鑒定意見賴以存在的病歷依據都是偽造的、篡改的，依據該偽造的、篡改的病歷得出的鑒定意見能可靠、能經得起檢驗嗎?

根據司法部《司法鑒定程序通則》第十六條具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機構不得受理：(一)委托事項超出本機構司法鑒定業務范圍的;

(二)鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的;

(三)鑒定事項的用途不合法或者違背社會公德的;

(四)鑒定要求不符合司法鑒定執業規則或者相關鑒定技術規范的;

(五)鑒定要求超出本機構技術條件和鑒定能力的;

(六)不符合本通則第二十九條規定的;

(七)其他不符合法律、法規、規章規定情形的。

對不予受理的，應當向委托人說明理由，退還其提供的鑒定材料。第二十七條司法鑒定機構在進行鑒定過程中，遇有下列情形之一的，可以終止鑒定：(一)發現委托鑒定事項的用途不合法或者違背社會公德的;(二)委托人提供的鑒定材料不真實或者取得方式不合法的;(三)因鑒定材料不完整、不充分或者因鑒定材料耗盡、損壞，委托人不能或者拒絕補充提供符合要求的鑒定材料的;(四)委托人的鑒定要求或者完成鑒定所需的技術要求超出本機構技術條件和鑒定能力的;(五)委托人不履行司法鑒定協議書規定的義務或者被鑒定人不予配合，致使鑒定無法繼續進行的;(六)因不可抗力致使鑒定無法繼續進行的;(七)委托人撤銷鑒定委托或者主動要求終止鑒定的;(八)委托人拒絕支付鑒定費用的;(九)司法鑒定協議書約定的其他終止鑒定的情形。終止鑒定的，司法鑒定機構應當書面通知委托人，說明理由，并退還鑒定材料。終止鑒定的，司法鑒定機構應當根據終止的原因及責任，酌情退還有關鑒定費用。根據以上法規可知，對于鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的，不能進行鑒定，就算已進行鑒定發現該種委托人提供的鑒定材料不真實或者取得方式不合法的，也應當終止鑒定。所以如果出現病歷偽造或篡改的，就不能進行鑒定，就算做出鑒定也是可以推翻的，只能依據《侵權責任法》第五十八條依法推定醫院具有過錯，依法推定全責。而由于現實的種種原因法院不愿適用該條法律，希望鑒定機構對病歷的真實性提供鑒定意見，而鑒定機構又不愿對病歷的真實性提供鑒定意見，一般會因病歷的真實性問題而終止鑒定將材料退回法院。

這樣法院與鑒定機構之間相互推諉，都不愿對病歷的真實性負責，也不能最終解決問題，那該怎么辦?如何規范這種鑒定程序呢?

為了解決病歷真實性的問題，為了解決法律適用與舉證責任的問題，為了避免相互推諉的問題，首先需要解決法律的適用問題，即對適用《侵權責任法》第五十八條做出司法解釋或達成司法共識，明確該條適用的條件、范圍、舉證責任分配、認定標準。比如病歷偽造到什么程度才算偽造?一處偽造算不算?如何舉證?達到什么舉證標準才算篡改?法院該如何認定?等等都需要進一步的明確。否則這些標準不確定也確實讓法官無法準確、大膽的進行司法實踐與司法審判。

其次，應該明確病歷真實性的審查和事實的審查由法院負責的嚴格法律程序。既然根據《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。法院作為對外委托司法鑒定的委托人，理應對病歷的真實性負責，應當通過舉證、質證、認定的嚴格法律程序，將病歷所涉及的事實與依據經過審查認定以后，對病歷的真實性進行確認或認定，滿足證據真實性的病歷可以作為鑒定的依據，不滿足證據真實性的病歷不能作為鑒定的依據，同時根據審查查明的事實對病歷的部分失真的事實進行說明，并將法院對病歷和事實的認定意見一并轉交到鑒定機構，供鑒定參考之用。這樣鑒定機構才能獲得真實、客觀的鑒定材料與事實依據，才能得出比較客觀公正的鑒定意見。

同時，對于鑒定過程中醫患雙方參與的聽證會，法院也應當參加，這對法院審查查明一些關鍵事實很有必要和幫助，現在很多法院已開始這樣嘗試，是一個很好的探索和進步。同時，對于鑒定機構掌握的一些與醫療糾紛有關的事實依據，鑒定機構在向法院提供鑒定意見時也應一并向法院提供相關的事實依據，比如雙方的陳述意見、未向法院提交的證據材料等等，以便法院掌握更完整的證據材料與了解更真實的事實過程，這對于法院審理查明一些關鍵事實、疑點、難點很有必要。

只有法院與鑒定機構各司其職又能精誠配合的話，鑒定是可以很好的保證公平與公正，又能最大限度的還原事實保證法律事實更加真實可信。

再次，我們迫切需要一個規范完整的鑒定程序，現在法院委托給鑒定機構的過程不規范，缺乏程序保障與監督;鑒定機構自身的鑒定過程也缺乏程序保障與監督;鑒定機構與法院之間的配合更是缺乏程序保障與監督。因此迫切需要一套完整的法律法規對這些流程加以規范和梳理，才能保證司法鑒定的程序合法、規范、客觀、公正。

關于法院內部的鑒定程序與監督應當由高院或最高院對這一塊做出司法解釋或指導意見，以保證法院內部的鑒定程序合法、高效、規范，以避免現在各個法院的鑒定流程各行其是、莫衷一是的混亂局面;關于鑒定機構內部的鑒定程序與監督，也需要司法部做出具體的規定，以便鑒定的流程規范、合法、高效，也要加強法院對司法鑒定過程的參與與監督，以便司法鑒定程序公開、透明，結果公平、公正;關于鑒定機構與法院之間的配合更需要最高院與司法部協調解決機制，既保證相互配合又避免相互推諉，才能使法院與鑒定機構之間形成良性互動、高效合作。

因此，如果以上程序能夠得到規范和調整，相信醫療案件司法鑒定程序才能撥亂反正，有據可依、有條不紊、加強監督，步入更加規范、高效、合法的程序中，得出更加公正、客觀的鑒定意見。