案情簡介

沈某生前系滬上著名高校學(xué)生，某年9月13日因咳嗽咽痛，至甲醫(yī)院就診。甲醫(yī)院未做化驗(yàn)檢查即診斷為“化膿性扁桃體炎”予以抗菌治療，要求沈某按時(shí)服藥。兩周后，沈某病癥無任何改善，又出現(xiàn)心悸、胸悶，9月28日并暈厥數(shù)十秒。9月29日，沈某再次就診，甲醫(yī)院仍未予抗病毒治療。9月30日，沈某又出現(xiàn)暈厥，并有心律失常，甲醫(yī)院始懷疑沈某為“病毒性心肌炎”而留觀予以對癥處理。10月1日凌晨，沈某再次出現(xiàn)暈厥，病情加重，甲醫(yī)院考慮為“病毒性心肌炎”將沈某轉(zhuǎn)至綜合性乙醫(yī)院處治療。乙醫(yī)院以沈某患“急性心肌炎”收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，住院診斷為“急性心肌炎、心功能不全、上感”，予以告病重，一級護(hù)理及對癥處理等。10月1日至10月3日間，沈某病情平穩(wěn)。10月3日晚10時(shí)35分，乙醫(yī)院值班醫(yī)生給沈某使用了氨茶堿后，10時(shí)40分沈某即心跳驟停。值班醫(yī)師當(dāng)時(shí)驚慌失措，不知如何搶救。沈某住在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，值班醫(yī)生除了人工胸外按壓和注射藥物外，沒有采取更有效的措施來恢復(fù)心跳。同時(shí)對沈某呼吸功能的維持也是問題，病房內(nèi)沒有呼吸機(jī)，用了二個(gè)多小時(shí)才向其他科室借來了呼吸機(jī)，借來后值班醫(yī)師又不懂如何使用。10月4日凌晨1時(shí)多，沈某被宣告死亡。事后甲乙兩醫(yī)院均認(rèn)為自己沒錯(cuò)，拒絕賠償。而家屬痛失前途無量的愛子，自然不能讓愛子不明不白離世。雙方爭議巨大，只能訴訟解決。

辦案思路及心得

本律師代理患方后，分析認(rèn)為，乙醫(yī)院責(zé)任更大，沈某的死亡與乙醫(yī)院的不當(dāng)行為直接相關(guān)，是乙醫(yī)院使用氨茶堿導(dǎo)致沈某心跳呼吸驟停。乙醫(yī)院醫(yī)囑單、病程錄、護(hù)理記錄顯示，值班醫(yī)生當(dāng)晚10時(shí)30分醫(yī)囑給予氨茶堿 0.125g 靜脈注射，護(hù)士10時(shí)38分執(zhí)行，10時(shí)40分沈某“突發(fā)意識喪失，四肢抽搐”，反映在使用氨茶堿后沈某心跳、呼吸驟停，時(shí)間上具有顯著關(guān)聯(lián)。而氨茶堿本身又能夠引起心跳、呼吸停止。從氨茶堿的藥理性能來看，氨茶堿能夠增加腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，從而興奮心臟，增加心肌收縮力，加快心率，加重心臟負(fù)荷，可引起心律不起、心動(dòng)過速等心律失常甚至心跳停止。因此可以認(rèn)定氨茶堿是引起沈某心跳呼吸驟停的原因。分析兩醫(yī)院的診斷、治療等行為，律師認(rèn)為： 一、乙醫(yī)院使用氨茶堿錯(cuò)誤。 第一，上海市衛(wèi)生局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)編著、上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《內(nèi)科診療常規(guī)》中有關(guān)心肌炎、心力衰竭的診療常規(guī)中沒有使用氨茶堿治療的記載，說明心肌炎、心力衰竭的治療并不需要使用氨茶堿。 第二，從沈某在乙醫(yī)院的入院記錄、病程記錄來看，入院后沈某在進(jìn)行一些體力活動(dòng)后即使出現(xiàn)心衰癥狀的加劇，給予強(qiáng)心等治療后癥狀即可緩解，事實(shí)上也根本不需要沒有使用氨茶堿。 第三，沈某由于存在心衰，治療原則應(yīng)當(dāng)是減輕心臟負(fù)荷。從藥理作用而言，氨茶堿興奮心臟，加重心臟負(fù)擔(dān)。使用氨茶堿只會(huì)惡化沈某病情，導(dǎo)致其出現(xiàn)危險(xiǎn)，與治療原則相違背。故李儉春、施毅主編、江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2004年10月出版的《臨床合理用藥指南》第400頁記載“心衰是氨茶堿使用的禁忌癥”。乙醫(yī)院使用氨茶堿違反了用藥禁忌，尤其是在使用氨茶堿時(shí)沈某心率已達(dá)140次/分，此時(shí)使用更易導(dǎo)致危險(xiǎn)，事實(shí)上危險(xiǎn)已經(jīng)變成了現(xiàn)實(shí)。 第四，使用氨茶堿靜脈注射要求稀釋、緩慢注射。李儉春、施毅主編、江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2004年10月出版的《臨床合理用藥指南》、張鑒等主編、山東科學(xué)技術(shù)出版社2002年1月出版的《藥物不良反應(yīng)與合理應(yīng)用》均要求：氨茶堿注射時(shí)間要在10分鐘以上。氨茶堿本身即能引起心律失常，注速過快更易引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。從病史資料來看，10月3日晚10時(shí)38分護(hù)士執(zhí)行注射氨茶堿醫(yī)囑，10時(shí)40分沈某心跳停止，期間只有2分鐘，病史中既沒有表明是在注射過程中出現(xiàn)的沈某心跳停止，也沒有停止注射氨茶堿的記錄，顯然在2分鐘之內(nèi)氨茶堿被注射完畢。乙醫(yī)院同時(shí)違背了氨茶堿具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的原則。 以上幾點(diǎn)可以看出，沈某的病情并不存在使用氨茶堿的適應(yīng)癥，乙醫(yī)院對沈某使用氨茶堿存在用藥禁忌，用藥完全錯(cuò)誤，且在使用過程中又違背了氨茶堿的藥理規(guī)范。 二、乙醫(yī)院缺乏搶救設(shè)備、搶救措施不力。 如果只是錯(cuò)誤用藥而沒有此后的缺乏搶救設(shè)備、技能的話，沈某可能還不至于死亡。遺憾的是乙醫(yī)院在搶救方面同樣存在過錯(cuò)，并與沈某的死亡后果直接有關(guān)。 首先，上海市衛(wèi)生局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)編著、上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《內(nèi)科診療常規(guī)》第480頁有關(guān)“重癥監(jiān)護(hù)病房任務(wù)、設(shè)備與人員”要求重癥監(jiān)護(hù)室必備除顫起搏儀、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，而沈某的病史資料反映，沈某是住在心內(nèi)科的重癥監(jiān)護(hù)病房中，在其10月3日晚10時(shí)40分心跳停止后，3個(gè)小時(shí)后的10月4日1時(shí)40分乙醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員才從呼吸科借來呼吸機(jī)行機(jī)械輔助通氣，而且在整個(gè)搶救過程中沒有任何心臟除顫等的記載，顯然乙醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房缺乏必備的搶救設(shè)備如除顫儀、呼吸機(jī)等，必然影響搶救的成功率。 其次，《內(nèi)科診療常規(guī)》第483頁有關(guān)“心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇”要求心肺復(fù)蘇齊步，“目擊心搏驟停，即刻行胸前區(qū)單一叩擊，如現(xiàn)場有除顫儀，立即電除顫，繼而給予徒手或者機(jī)械心肺復(fù)蘇”，“盡快進(jìn)行氣管插管，開放氣道，分泌物吸引和機(jī)械人工呼吸”。從乙醫(yī)院病史資料中反映的搶救過程看，乙醫(yī)院沒有行過心前區(qū)叩擊，沒有行過電除顫復(fù)蘇這些首選的心臟復(fù)律措施。沈某10時(shí)40分心跳停止，10時(shí)50分氣管插管，期間的10分鐘沒有行過呼吸復(fù)蘇，接呼吸機(jī)行機(jī)械人工呼吸是在3小時(shí)后。乙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員搶救時(shí)僅采取了注射藥物以及人工心外按壓措施來復(fù)蘇心臟，首次注藥距心跳停止已5分鐘，沈某10時(shí)40分心跳停止，乙醫(yī)院“診療吩咐單”顯示首次注射腎上腺素、異丙腎上腺素的時(shí)間是10時(shí)45分，且對心臟復(fù)蘇沒有采取過更有效的措施。對呼吸復(fù)蘇，前10分鐘沒有采取任何措施，氣管插管后又讓不具任何急救知識的家屬來捏皮球。這樣的搶救措施、搶救技能顯然不可能搶救沈某成功。 三、抗病毒治療的延誤加重了沈某的病情 對甲醫(yī)院而言，其過錯(cuò)在于耽誤、加重了沈某的病情。沈某所患是病毒性心肌炎，病毒性心肌炎發(fā)病前常伴有病毒引發(fā)的上感。沈某最初患的正是上感。醫(yī)學(xué)上引發(fā)上感的主要原因一是病毒，二是細(xì)菌。早在沈某9月13日因上感在甲醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，甲醫(yī)院即應(yīng)當(dāng)鑒別病因以進(jìn)行相應(yīng)的治療。甲醫(yī)院并沒有區(qū)分是細(xì)菌抑或病毒感染，即僅給予抗細(xì)菌治療。沈某9月29日再次在甲醫(yī)院就診，此時(shí)沈某已經(jīng)出現(xiàn)了病毒性心肌炎引起的暈厥癥狀，甲醫(yī)院仍未考慮到病毒感染的可能也未給予抗病毒治療，等到甲醫(yī)院進(jìn)行抗病毒治療時(shí)沈某病毒性心肌炎癥狀已經(jīng)嚴(yán)重了。如果沈某能夠早日獲得抗病毒治療的話，簡單的上感就可能不會(huì)發(fā)展到病毒性心肌炎，此后的一切也就難以發(fā)生。 在醫(yī)療鑒定時(shí)，律師著重闡述甲醫(yī)院沒有及時(shí)鑒別病因并給與抗病毒治療，使沈某由上感發(fā)展為病毒性心肌炎，并出現(xiàn)心衰。在治療心肌炎、心衰過程中，乙醫(yī)院違反藥理規(guī)范，錯(cuò)誤使用氨茶堿，導(dǎo)致沈某心跳呼吸驟停。又由于乙醫(yī)院缺乏必備的搶救設(shè)備、搶救措施不力，搶救只流于形式，缺乏成功搶救的必備要素，使沈某的死亡成為了現(xiàn)實(shí)。沈某的死亡是乙醫(yī)院的過錯(cuò)所導(dǎo)致，乙醫(yī)院的過錯(cuò)和由此引起的后果已經(jīng)構(gòu)成了一級甲等醫(yī)療事故，乙醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對沈某的死亡承擔(dān)責(zé)任，甲醫(yī)院則應(yīng)為其延誤、加重沈某病情的過錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

裁判結(jié)果

遺憾的是首次鑒定認(rèn)為沈某死亡是病情所致，不構(gòu)成醫(yī)療事故。患方不服，二次鑒定認(rèn)可了律師觀念，認(rèn)為乙醫(yī)院存在過錯(cuò)，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。