關于印發地區城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理辦法的通知 　　哈行辦發〔2010〕83 號 　　各縣(市)人民政府，地區各有關部門(單位)： 　　地區勞動和社會保障局制定的《哈密地區城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理辦法》已經2010年第四次行署辦公會議研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。 　　二○一○年十月二十二日 　　哈密地區城鎮居民基本醫療保險 　　門診統籌管理辦法 　　第一條　建立和完善城鎮居民基本醫療保險門診統籌機制，有利于擴大城鎮居民基本醫療保險受益面，逐步減輕城鎮居民門診醫療費用負擔。根據自治區人力資源和社會保障廳《關于轉發人社部等三部委〈關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見〉的通知》(新人社發〔2009〕98號)和《關于印發哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)及相關配套辦法的通知》(哈行署發〔2008〕66號)文件精神，結合地區實際，特制定本辦法。 　　第二條　所謂城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)是指采取統籌管理的方式，通過城鎮居民基本醫療保險基金解決城鎮居民普通門診的醫療問題。 　　第三條　門診統籌的基本原則。堅持低水平起步，結合地區經濟社會發展及財政補助水平適時提高待遇保障水平的原則;堅持通過社會共濟，調劑基金使用的原則;堅持依托社區醫療衛生機構，方便居民就醫，降低醫療成本的原則。 　　第四條　門診統籌實施范圍。參加城鎮居民基本醫療保險并當年繳費的人員，納入門診統籌范圍。 　　第五條　門診統籌支付標準 　　(一)門診統籌支付標準以自然年度為核定單元，年度內支付最高限額暫定為每人每年30元，當年未使用或未完全使用的，不得接轉下年度使用。 　　(二)門診統籌支付標準的調整，根據財政補助資金及城鎮居民基本醫療保險基金的收支狀況確定。 　　(三)自2011年1月起不再執行學生普通門診統籌的辦法，學生原個人累積的門診費用，可與門診統籌費用合并使用。本年度未使用或未完全使用的，不得接轉下年度使用。 　　第六條　就醫與結算 　　(一)定點醫療機構的選擇 　　參保居民應在每年度繳費之初，在居住地就近選擇一家經地區勞動和社會保障行政管理部門確定的定點醫療機構作為門診就醫的定點醫療機構。在選擇之外的定點醫療機構就醫，門診統籌基金不予支付。 　　(二)就醫管理 　　參保居民在定點醫療機構就醫時，應出示醫療保險證(卡)，并經審核確認，其就醫的費用納入門診統籌結算系統內。對于因急診在選擇之外定點醫療機構就醫的，可憑就醫憑證、急診證明及門診病歷在社會保險經辦機構結算。 　　對于異地安置的參保居民，其門診費用憑就醫憑證在社會保險經辦機構結算。 　　(三)門診統籌支付范圍 　　門診統籌參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》及《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》(新勞社醫字〔2007〕52號)文件執行。超出門診統籌支付范圍的，由參保居民自付。 　　(四)費用結算 　　門診統籌費用暫不設起付線和支付比例，醫療費用按規定的門診統籌標準直接結算。參保居民在定點醫療機構就醫，其醫療費屬門診統籌支付范圍并在最高限額之內的，由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算，個人不負擔。不在門診統籌支付范圍內或超出年度最高限額的部分，由參保居民自付。 　　第七條　定點醫療機構管理 　　(一)定點醫療機構的申報條件 　　定點醫療機構應選擇縣以上衛生行政管理部門批準的基層醫療機構。醫療機構布局應與承擔的服務相適應，能夠提供并滿足門診統籌需要的醫療服務水平和能力，同時具備提供信息系統服務平臺的條件。 　　(二)定點醫療機構的申報 　　符合申報條件的醫療機構，可向地區勞動和社會保障行政管理部門提交申報材料，申報材料包括申請報告、醫療機構執業許可證、醫療衛生服務人員構成及資質材料、經衛生行政管理部門核定的醫療服務內容、物價部門核發收費合格證、工商營業執照(非營利性醫療機構提供相關證明材料)等。 　　(三)定點醫療機構的審批與管理 　　符合門診統籌定點醫療機構的申報條件，并提供所需申報材料醫療機構，由地區勞動和社會保障行政管理部門審核確定為地區門診統籌定點醫療機構。定點醫療機構與社會保險經辦機構單獨簽訂醫療保險服務協議，協議明確定點醫療機構在向參保居民提供醫療服務時的責任與權利，以規范醫療保險服務行為。 　　(四)社區衛生服務機構的建設 　　地區衛生行政管理部門統籌安排地區范圍內社區衛生服務機構的建設，使每一個社區衛生服務機構均可按全科的要求，提供基本醫療服務，并逐步將社區衛生服務機構全部納入門診統籌定點范圍。 　　第八條　基金管理 　　門診統籌基金從城鎮居民基本醫療保險基金中列支，單獨列賬。城鎮居民不再另行繳納相關費用。 　　對于基金不足支付的，由地區財政采取調劑的方式，調整城鎮居民基本醫療保險的基金支付，以解決基金不足。 　　第九條　本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。 　　第十條　本辦法自2011年1月1日起施行。