衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病的診療工作，我部組織相關(guān)專家在系統(tǒng)總結(jié)今春以來各地手足口病診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《手足口病診療指南（2008年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中參考。我部于2008年4月30日印發(fā)的《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》同時廢止。 二○○八年十一月十九日 手足口病診療指南（2008年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 一、臨床表現(xiàn) （一）普通病例表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。 （二）重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。 1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。 2. 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血常規(guī) 普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 （二）血生化檢查 部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。 （三）腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 （四）病原學(xué)檢查 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。 （五）血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 三、物理學(xué)檢查 （一）胸片 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。 （二）磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （四）超聲心動圖 左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）心電圖 無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 2. 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。 （二）確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。 3．急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 五、鑒別診斷 （一）普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。 （二）重癥病例： 1．與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別 （1）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。 （2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。 2．與重癥肺炎鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。 3．循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。 六、重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 （一）持續(xù)高熱不退。 （二）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。 （五）高血壓或低血壓。 （六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 （七）高血糖。 七、處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 （一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。 （二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 （三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。 留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。 （四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療 １.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。 ２.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。 ３.呼吸淺促、困難。 ４.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。 具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。 八、治療 （一）普通病例 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2．對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 （二）重癥病例 1．神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 （1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。 （2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。 （3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。 （4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 （5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。 2．呼吸、循環(huán)衰竭治療 （1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 （3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 （4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。 （5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 （6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 （7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。 （9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。 （10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。 3．恢復(fù)期治療 （1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。 （2）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 （3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。