上海市醫(yī)保局關于完善本市尿毒癥透析及腎移植術后抗排異門診治療醫(yī)保綜合管理的通知 各區(qū)縣醫(yī)保辦、醫(yī)保事務中心、各有關醫(yī)保定點醫(yī)院： 　　近幾年來，尿毒癥透析（包括血透、腹透）及腎移植術后抗排異門診大病治療（下稱門診透析及抗排異治療）的醫(yī)療費用上升較快，存在較大浪費。查其原因，既有部分醫(yī)保定點醫(yī)院管理不嚴的問題，也有少數醫(yī)保病人違規(guī)超量配藥等問題。為了加強醫(yī)保管理，保障參保人員的基本醫(yī)療，減少醫(yī)保基金浪費，現就完善本市門診透析及抗排異治療醫(yī)保綜合管理通知如下： 　　一、加強定點就醫(yī)管理 　　㈠門診透析及抗排異治療病人首次確診后，應選定一所醫(yī)保定點醫(yī)院進行門診大病治療，并固定就診。 　　㈡因醫(yī)療原因需要轉院的，應憑轉出醫(yī)院相關證明材料，到醫(yī)保經辦機構辦理轉入醫(yī)院大病登記等相關手續(xù)；因居住地搬遷原因需轉院的，應憑居住地搬遷的相關證明，到醫(yī)保經辦機構辦理轉入醫(yī)院大病登記等相關手續(xù)。 　　二、加強醫(yī)保病人信息管理 　　市、區(qū)縣醫(yī)保經辦機構按規(guī)定做好門診大病登記和審核管理；建立和完善門診透析及抗排異治療醫(yī)保病人相關信息的日常管理。 　　三、加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務管理 　　㈠門診透析及抗排異治療的經治醫(yī)師應是經衛(wèi)生行政部門注冊、具有相應資質的醫(yī)保定點醫(yī)院編制內的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原則上透析治療限于腎內科（無腎內科的限于內科的指定醫(yī)師）、抗排異治療限于泌尿外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 　　㈡醫(yī)保定點醫(yī)院應將本院門診透析及抗排異治療執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報市醫(yī)保局，并及時上報變更情況。對醫(yī)院上報的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單以外醫(yī)務人員，如果為門診透析及抗排異治療病人就診開藥，并發(fā)生醫(yī)療費用，市醫(yī)保局將不予結算。 　　四、試行建立門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡制度 　　㈠門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡（下稱《專用就醫(yī)卡》）樣式由市醫(yī)保局統(tǒng)一印制，并與《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》（下稱《就醫(yī)記錄冊》）同時使用，經治醫(yī)師應在《專用就醫(yī)卡》與《就醫(yī)記錄冊》上記錄本次就診的相關內容。《專用就醫(yī)卡》由醫(yī)保定點醫(yī)院內部保管，保管期為3年。 　　㈡經治醫(yī)師在診療時應認真查閱上一次就醫(yī)記錄，根據病情需要掌握藥品用量，對上次處方尚有用藥余量的，適當控制相同品種的藥品數量。 　　五、加強醫(yī)保規(guī)范化管理 　　㈠市醫(yī)保局將另行制定門診透析及抗排異治療的醫(yī)保診療服務規(guī)范，明確門診透析及抗排異治療的診療原則。醫(yī)保定點醫(yī)院要認真執(zhí)行有關醫(yī)保診療服務規(guī)范，對不符合診療規(guī)范及不屬門診大病規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，不能納入門診大病結算。 　　㈡市醫(yī)保局將建立醫(yī)保監(jiān)管爭議專家評議制度，對醫(yī)保監(jiān)管中出現的爭議，由專家進行評議。 　　六、試行按病種付費管理制度 　　通過門診透析及抗排異治療綜合管理工作的不斷完善，逐步試行門診透析及抗排異治療按病種付費管理制度。 　　七、加強醫(yī)保審核及監(jiān)督管理 　　市醫(yī)保事務管理中心、市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對門診透析及抗排異治療的費用情況加強網上監(jiān)管。市醫(yī)保事務管理中心按《關于完善基本醫(yī)療保險審核管理工作的試行意見》（滬醫(yī)保〔2005〕27號）文件的有關規(guī)定，重點對門診透析及抗排異治療進行審核管理；市醫(yī)保監(jiān)督檢查所重點對門診透析及抗排異治療病人的就醫(yī)情況進行監(jiān)管，發(fā)現違反醫(yī)保規(guī)定行為的，按規(guī)定進行相應處理，對涉嫌詐騙醫(yī)保基金等犯罪行為的，依法移送司法機關處理。 上海市醫(yī)療保險局? 二○○七年七月十六日