上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海市人力資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室關(guān)于發(fā)布《上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法》的通知 滬人社醫(yī)發(fā)（2009）24號(hào) 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 　　為進(jìn)一步完善和規(guī)范本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理工作，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)制定并發(fā)布《上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 　　特此通知。 　　 　　上海市人力資源和社會(huì)保障局　　 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 　　二○○九年七月一日 上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法 　　第一條 （目的和依據(jù)） 　　為了進(jìn)一步完善和規(guī)范本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理工作，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等規(guī)定，制定本辦法。 　　第二條 （適用范圍） 　　㈠ 本辦法適用于在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。 　　㈡ 預(yù)算管理具體費(fèi)用范圍，可根據(jù)本市醫(yī)保制度完善情況適當(dāng)調(diào)整。 　　第三條 （基本原則） 　　㈠ 堅(jiān)持以收定支原則，以醫(yī)保基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行合理的預(yù)算安排。 　　㈡ 堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，建立與完善超預(yù)算費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金合理分擔(dān)機(jī)制。 　　㈢ 堅(jiān)持公開(kāi)透明原則，以公開(kāi)促公平，以透明促共識(shí)，建立多方參與、協(xié)調(diào)協(xié)商的工作機(jī)制，形成職責(zé)明確、流程規(guī)范的工作程序。 　　第四條 （工作體系） 　　㈠ 上海市人力資源和社會(huì)保障局（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算工作的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理工作。 　　㈡ 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理事務(wù)經(jīng)辦。 　　㈢ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦代表參加醫(yī)保預(yù)算管理醫(yī)院代表會(huì)議，進(jìn)行醫(yī)保預(yù)算額度自主協(xié)商分配。 　　第五條 （醫(yī)院預(yù)算總額） 　　㈠ 每年年終，由上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保辦）按照以收定支原則，留存必要風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等資金后，以當(dāng)年實(shí)際收入加上下一年度醫(yī)保基金收入預(yù)期增長(zhǎng)擬定下一年度醫(yī)保預(yù)算總額。 　　㈡ 在下一年度醫(yī)保預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，由市醫(yī)保辦按照基金支付項(xiàng)目情況，合理擬定醫(yī)院預(yù)算總額，報(bào)請(qǐng)市政府同意后執(zhí)行。 　　第六條 （醫(yī)院協(xié)商分配） 　　㈠ 按照自主推薦、廣泛覆蓋原則，由醫(yī)院按不同等級(jí)分別推薦醫(yī)院代表參與醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)分配落實(shí)工作。 　　㈡ 根據(jù)市政府審定同意的醫(yī)院預(yù)算總額，由市醫(yī)保辦組織召開(kāi)醫(yī)院代表會(huì)議進(jìn)行協(xié)商，將下一年度醫(yī)院預(yù)算總額劃分為三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額。 　　㈢ 根據(jù)醫(yī)院代表協(xié)商確定的三級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額，由三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商提出三級(jí)醫(yī)院預(yù)算分配方案，聽(tīng)取意見(jiàn)后分配落實(shí)到各三級(jí)醫(yī)院。 　　㈣ 根據(jù)醫(yī)院代表協(xié)商確定的一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額，由一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商將一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額分配落實(shí)到各區(qū)縣，再由各區(qū)縣醫(yī)保辦在充分考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求的基礎(chǔ)上，組織區(qū)內(nèi)醫(yī)院協(xié)商，分配落實(shí)到轄區(qū)內(nèi)各一二級(jí)醫(yī)院。 　　第七條 （按月?lián)芨逗蜁壕徶Ц叮? 　　㈠ 市醫(yī)保中心根據(jù)各醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)，按月均攤撥付。 　　㈡ 對(duì)實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)較快、超預(yù)算比例較高的醫(yī)院，可實(shí)行暫緩撥付。 　　㈢ 市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)建立醫(yī)院院長(zhǎng)例會(huì)制度，及時(shí)通報(bào)費(fèi)用動(dòng)態(tài)，及時(shí)反映患者要求，及時(shí)了解醫(yī)院情況。 　　第八條 （年中調(diào)整） 　　㈠ 按照分級(jí)管理原則，可在年度中對(duì)各醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 　　㈡ 各區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)收集和了解轄區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院情況，并可在區(qū)縣一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額范圍內(nèi)進(jìn)行合理調(diào)整；如因特殊情況，需要調(diào)增轄區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額，區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)向市醫(yī)保辦提出正式申請(qǐng)。 　　㈢ 三級(jí)醫(yī)院因特殊情況需追加醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的，應(yīng)向市醫(yī)保辦提出正式申請(qǐng)。 　　㈣ 市醫(yī)保辦原則上應(yīng)在每年的9月份，集中組織醫(yī)院代表在年初預(yù)留特殊情況機(jī)動(dòng)預(yù)算額度內(nèi)對(duì)預(yù)算指標(biāo)調(diào)整進(jìn)行協(xié)商審議。 　　第九條 （年終考核分擔(dān)） 　　㈠ 每年年終，由市醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)院代表意見(jiàn)擬定預(yù)算管理年終清算方案，對(duì)于實(shí)際申報(bào)費(fèi)用未超年度預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)院，原則上年終考核不扣減、不分擔(dān)；對(duì)于實(shí)際申報(bào)費(fèi)用超出年度預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)院，應(yīng)在對(duì)醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，兼顧醫(yī)保基金和醫(yī)院承受能力，對(duì)醫(yī)院超預(yù)算費(fèi)用進(jìn)行合理分擔(dān)。 　　㈡ 年終清算方案經(jīng)醫(yī)院代表會(huì)議協(xié)商后操作落實(shí)。 　　第十條 （其他） 　　本辦法自發(fā)布之日起施行