蚌政辦〔2007〕107號 各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位： 《蚌埠市完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法》已經(jīng)市十三屆人民政府第85次市長辦公會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 二○○七年十二月三十一日 蚌埠市完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法 第一章 總 則 第一條　為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)國家和省有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，是指適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，以用人單位參保為主體，多種形式并存，保障職工基本醫(yī)療需求的一種社會醫(yī)療保險制度。 第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度應遵循下列原則： （一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應； （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理； （三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔； （四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合； （五）享受基本醫(yī)療保險的權利和應承擔的義務相對應。 第四條　本市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位、黨政機關、事業(yè)單位、社會團體，都應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 本市城鎮(zhèn)個體勞動者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員可以個人身份參加（接續(xù)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 所有駐蚌的中央、省屬企事業(yè)單位也應按照屬地管理的原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（省政府另行規(guī)定的除外）。 第五條　基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市、縣分別組織實施，基金分塊運作。 第六條　市勞動保障行政部門負責本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，所屬社會保險經(jīng)辦機構具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關業(yè)務。 財政、衛(wèi)生、物價、審計、地稅和食品藥品監(jiān)督管理等部門應按照各自職責，密切配合，共同做好醫(yī)療保險工作。 第二章　基本醫(yī)療保險費的征繳 第七條　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險費，以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數(shù)，費率為8%；職工個人繳納基本醫(yī)療保險費，以本人上年度月平均工資為基數(shù)，費率為2%。新建單位當年繳費基數(shù)按單位在職參保人員個人繳費基數(shù)之和確定；當年新建單位的職工或用人單位新增的職工，其個人繳費基數(shù)按本人第一月的工資確定。 城鎮(zhèn)個體勞動者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，統(tǒng)一按個體繳費基數(shù)的6%繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人帳戶。個體繳費基數(shù)按全省上年度在崗職工平均工資的一定比例確定，每年由市勞動保障行政部門定期公布。 在職職工個人繳費基數(shù)低于全省上年度在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數(shù)；高于全省上年度在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數(shù)。單位繳費基數(shù)不得低于單位全部參保人員個人繳費基數(shù)之和。 參保人員達到法定退休條件，按國家規(guī)定辦理退休（退職）手續(xù)后，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，單位和職工個人繳費費率作相應的調整。 第八條 參加基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限。參保人員在職期間累計繳納基本醫(yī)療保險費的時間，必須男性滿30年和女性滿25年（其中實際繳費年限不低于10年）。按國家政策辦理過招用工手續(xù)的職工，其2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限視同基本醫(yī)療保險的繳費年限。 職工辦理退休手續(xù)時未達到最低繳費年限的，應按照當年個體繳費標準一次性補足差額年限部分費用，退休后方能享受退休人員待遇。 超過法定退休年齡的人員，補辦參加醫(yī)療保險應按照參保當年繳費標準由所在單位（無單位的由個人繳納）一次性補足最低繳費年限費用。 第九條　用人單位參加基本醫(yī)療保險應按照相關規(guī)定，向市社會保險基金征繳中心申請辦理參保登記。職工個人應繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個人的醫(yī)療保險費按月繳納，由地稅部門征收。 第十條　用人單位和職工應按時足額繳納醫(yī)療保險費，在其應繳納的醫(yī)療保險費到帳后的次月起，其職工和退休人員開始享受醫(yī)療保險待遇。 設立醫(yī)療保險待遇等待期。參保人數(shù)不足8人的新參保單位（機關事業(yè)單位除外），從應繳納的醫(yī)療保險費到帳后的第7個月起開始享受醫(yī)療保險待遇。個體新參保人員從應繳納的醫(yī)療保險費到帳后的第13個月起開始享受醫(yī)療保險待遇。 第十一條 《蚌埠市建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補充金暫行辦法（試行）》（蚌政〔2000〕30號配套辦法）終止執(zhí)行。取消原用人單位（含全額撥款的黨政機關事業(yè)單位）、個體參保退休人員每人每月繳納的20元基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補充費。 第三章 基本醫(yī)療保險基金的建立 第十二條　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入本人個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其中按一定比例記入個人帳戶，大部分用于建立統(tǒng)籌基金。 第十三條 單位繳費部分按下列比例記入職工個人帳戶：在職職工按35歲以下(含35歲)、36－45歲(含45歲)、45歲以上至退休三個年齡段，分別為本人繳費基數(shù)的0.5%、1%、1.3%；退休人員按70歲以下（含70歲）及70歲以上二個年齡段，分別為本市上年度醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)的3.5%、3.8%。（原退休人員個人帳戶記入金額高于按本辦法記入金額的，保留不變） 原無個人帳戶的參保人員，其退休后統(tǒng)一按本市上年度醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)的0.5%建立個人帳戶。 本辦法實施前的破產企業(yè)已按每月20元定額為退休人員預留建立個人帳戶的，調整為按本市上年度（從2007年度起）醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)（以2007年度人均繳費基數(shù)核算）的1.5%記入個人帳戶。 第十四條　個人帳戶記入比例按本人居民身份證年齡核定，醫(yī)療保險費到帳后實時記入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，專用于本人醫(yī)療支出，按規(guī)定結轉使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶余額可隨同轉移。 第十五條　統(tǒng)籌基金和個人帳戶應分別進行管理、核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的住院醫(yī)療費用及門診規(guī)定的慢性病和特殊病醫(yī)療費用；個人帳戶主要用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用、定點零售藥店購藥費用及住院個人自付醫(yī)療費用。 第十六條　社會保險經(jīng)辦機構為參保人員建立個人帳戶，統(tǒng)一制發(fā)社會保障卡，用于記載參保人員基本信息和個人帳戶資金收支情況。參保人員持卡可在本市各連網(wǎng)的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。 第四章　基本醫(yī)療保險待遇的支付 第十七條　國家對基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務設施實施管理。除不予支付范圍外，其它符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。 參保人員住院發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險支付的“乙類目錄”藥品、部分特殊檢查、治療項目費用，先由個人自付15%，余下部分納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定標準支付。 參保人員在三級、二級、一級醫(yī)療機構住院的床位費，按每日12元、10元、8元的標準納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定標準支付。 第十八條　設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額。住院起付標準按照醫(yī)療機構等級確定，在一個醫(yī)療保險結算年度內，參保人員首次住院治療，基金的起付標準為：三級定點醫(yī)療機構600元；二級定點醫(yī)療機構540元；一級定點醫(yī)療機構400元。第二次及以后住院的起付標準按第一次住院起付標準降低100元執(zhí)行。 統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為4萬元。 第十九條　參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險不予支付范圍費用和其它個人應承擔費用后，起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人員自付，起付標準以上的醫(yī)療費用進入基本醫(yī)療費用段，由統(tǒng)籌基金和個人分別按不同比例承擔，其中個人負擔的醫(yī)療費用年度分段按比例累加計算。具體比例見下表： 醫(yī)療 機構 級別 基本醫(yī)療費用段統(tǒng)籌基金和個人分擔比例（%） 起付標準-10000元（含10000元） 10000元以上 在職 退休 在職 退休 統(tǒng)籌 基金 個 人 統(tǒng)籌基金 個人 統(tǒng)籌 基金 個 人 統(tǒng)籌 基金 個 人 三級 85 15 88 12 90 10 92 8 二級 88 12 90 10 94 6 95 5 一級 93 7 95 5 98 2 98．5 1.5 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額的具體數(shù)額，由勞動保障行政部門根據(jù)基金運行情況適時調整。 第二十條 參保人員經(jīng)鑒定患有惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植后排斥三種特殊病，在本人選擇的定點醫(yī)院門診治療，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結算方式按照本辦法第十八條、第十九條執(zhí)行。 第二十一條 參保人員門診治療規(guī)定的慢性病種疾病，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以上部分，統(tǒng)籌基金在一個結算年度內按比例和限額給予補助。具體補助比例、限額標準和結算方式由勞動保障部門另行公布。 第二十二條　參保人員因病情需要或醫(yī)療技術所限確需異地轉診、轉院的，須由本市三級或專科定點醫(yī)療機構提出，報經(jīng)市醫(yī)療保險管理中心認定備案。異地轉院原則上限于本省及北京市、上海市、南京市三級甲等且為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。其在異地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人用現(xiàn)金墊付，然后持有效單據(jù)和認定手續(xù)到醫(yī)療保險管理中心按本市三級定點醫(yī)療機構住院標準結算，其中個人承擔比例增加10%。 異地轉院醫(yī)療時間最長為二個月，超出期限的，須辦理延期審批手續(xù)。 第二十三條　經(jīng)認定的異地安置退休人員（戶籍遷往外地），可在居住地選擇2家不同級別的定點醫(yī)療機構作為本人定點住院醫(yī)院或進行特殊病門診治療，其在異地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人用現(xiàn)金墊付，然后持有效單據(jù)和認定手續(xù)到醫(yī)療保險管理中心按本市住院標準審核結算。 經(jīng)認定的長期異地居住人員（戶籍在本市）的住院醫(yī)療費用按本市住院標準審核結算后，統(tǒng)籌基金應承擔部分按80%支付。 第二十四條　參保人員因公外出或法定假期和探親期內在異地急診搶救住院，應在5個工作日內向醫(yī)療保險管理中心登記備案。發(fā)生的醫(yī)療費用，按本市異地轉診、轉院規(guī)定結算。 第二十五條　凡參保人員異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，未按規(guī)定程序辦理認定或備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險費用段個人承擔比例增加15％。 第二十六條　參保人員因公（工）傷、生育、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，按有關規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第二十七條 用人單位及其職工中斷或未足額繳納醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構自次月起中止向個人帳戶劃撥資金，并暫停用人單位所有參保人員（含退休人員）醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工補足欠費及滯納金的，從次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇，補記個人帳戶，繳費年限可連續(xù)計算；對欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)按規(guī)定審核結算后，統(tǒng)籌基金應承擔部分按80%支付，余下20%由單位承擔。 個體參保人員中斷或未足額繳費的，自次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇。參保人員中斷繳費3個月以內補齊費用的，從正常繳費次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費未超過12個月的，補齊費用后從正常連續(xù)繳費的第7個月起恢復享受醫(yī)療保險待遇；中斷超過12個月以上的，比照個體新參保處理，以前的繳費年限（含視同繳費年限）與以后繼續(xù)繳費的年限合并計算。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第五章 大病醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險 第二十八條 凡本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，均應參加大病醫(yī)療救助，繳納醫(yī)療救助金。醫(yī)療救助金按在冊職工和退休（職）人員每人每月8元標準繳納，其中用人單位按每人每月5元標準繳納，職工個人按每人每月3元標準繳納；個體參保人員按每人每月8元標準繳納。一個結算年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上到15萬元部分，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金按比例支付。 第二十九條 有條件的用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，提高單位職工的社會醫(yī)療待遇水平。 第三十條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按規(guī)定享受公務員醫(yī)療補助待遇。 公務員醫(yī)療補助費，以本單位上年度在職職工工資總額和退休人員退休金總額之和為基數(shù)，按2%比例繳納。主要用于支付公務員應繳納的醫(yī)療救助金、按規(guī)定補助醫(yī)療保險個人自付部分費用以及中央和省規(guī)定的醫(yī)療照顧對象。 第三十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人參加基本醫(yī)療保險，按全省上年度在職職工平均工資標準的30％繳納基本醫(yī)療保險費，建立專項基金，單獨列帳，其中總量的30％左右劃入二乙人員的個人帳戶；其余部分分別劃入統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助金。 第六章　基本醫(yī)療保險費用結算 第三十二條　醫(yī)療保險管理中心根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用按照“總量控制、定額預付、單元結算、綜合考核，在一定范圍內超支分擔、節(jié)余獎勵”的辦法結算。 第三十三條　參保人員在定點醫(yī)療機構門診、取藥或在定點零售藥店購藥，持社會保障卡使用個人帳戶支付醫(yī)療費用的，醫(yī)療保險管理中心按個人帳戶實際發(fā)生額與定點醫(yī)療機構或定點零售藥店結算。 第三十四條　參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付部分的費用，由本人與定點醫(yī)療機構直接結算，其中使用個人帳戶支付費用的按第三十三條辦法結算。屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險管理中心按協(xié)議與定點醫(yī)療機構結算；異地發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險管理中心與個人按規(guī)定直接結算。 第七章　基本醫(yī)療保險服務管理 第三十五條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店分類管理制度。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格由勞動保障行政部門根據(jù)參保人員總數(shù)和居住范圍，按照合理布局、總量控制、方便參保人員就醫(yī)購藥的原則進行確定。定點機構依據(jù)其技術水平、硬件設施、經(jīng)營規(guī)模等情況承擔不同類別的醫(yī)療保險服務業(yè)務。 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格每年審查一次。 第三十六條 醫(yī)療保險管理中心要加強對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的業(yè)務指導和服務管理。通過與定點機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議內容應包括服務范圍、服務內容、服務質量、結算標準以及醫(yī)療費用的審核與控制等。 第三十七條　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應認真執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項政策，加強內部醫(yī)療保險服務管理，遵守國家物價收費標準和疾病診療規(guī)范，健全制度，完善設施，為參保患者提供優(yōu)質服務。 第三十八條 勞動保障行政部門每年定期或不定期會同市衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督等部門，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務質量、診療過程、保障基本醫(yī)療以及合理控制費用等情況進行監(jiān)督檢查，檢查結果作為年審和年終結算考核的依據(jù)。 第三十九條　加快推進醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。合理調整醫(yī)療機構和零售藥店布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 第八章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督 第四十條　基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。 第四十一條 社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 第四十二條　基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規(guī)定執(zhí)行，利息并入基本醫(yī)療保險基金。 第四十三條　勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。 第四十四條　設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 第四十五條　社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。 第九章 法律責任 第四十六條 用人單位未按規(guī)定如實申報工資總額和職工人數(shù)，或拒繳、拖欠基本醫(yī)療保險費的，責令限期改正，并按照《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。 　　第四十七條　對參保人員違反規(guī)定，采用欺詐手段，虛報、冒領、騙取基本醫(yī)療保險基金的，除向直接責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，暫停其醫(yī)療保險待遇1－3年，并由其主管部門或單位進行處理；情節(jié)特別嚴重的，依照相關法律法規(guī)進行處罰。 第四十八條　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險費用不合理開支，或采用不正當手段套取醫(yī)療保險基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用，按違規(guī)金額1－3倍扣款外，并視情節(jié)輕重，給予通報批評、限期整改3－6個月、取消定點資格等處理。對負有直接責任的工作人員由其上級主管部門或單位進行處理；情節(jié)特別嚴重的，依照相關法律法規(guī)進行處罰。 第四十九條 政府行政部門、社會保險經(jīng)辦機構工作人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，除追回相關損失外，視情節(jié)輕重，按國家法律法規(guī)的規(guī)定給予處罰。 第十章　附　　則 第五十條 原與《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施辦法（試行）及實施細則和相關配套辦法》（蚌政〔2000〕30號）同時發(fā)布的《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革辦法實施細則（試行）》、《蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用結算暫行辦法（試行）》、《蚌埠市醫(yī)療救助金征繳和使用暫行辦法（試行）》由勞動保障行政部門另行發(fā)布。 第五十一條　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 第五十二條　本辦法自2008年1月1日起執(zhí)行。