宣政辦〔2008〕51號 各縣、市、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構： 現將《宣城市城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。 二〇〇八年六月二十五日 宣城市城鎮居民 基本醫療保險試點實施辦法（試行） 第一章 總則 第一條 為順利推進我市城鎮居民基本醫療保險試點工作，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《安徽省城鎮居民醫療保障制度實施意見》（皖政辦〔2007〕10號），結合我市實際，制定本實施辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險是實行個人繳費、政府補助、社會扶持相結合，提供住院和規定病種門診基本醫療的一種醫療保險制度。 第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則： (一)堅持個人繳費為主，政府補助和社會扶持為輔的原則，財政重點加大對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民（以下簡稱困難居民）補助力度。 (二)堅持權利和義務相對應的原則。 (三)堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平和各方承受力相適應的原則。 (四)堅持以收定支，收支平衡、略有節余的原則。 第四條 城鎮居民基本醫療保險原則上實行全市統一政策、縣市區分別運作,各縣市區財政補助金額可根據當地財政情況適當提高。 第五條 市和各縣市區勞動保障行政主管部門為城鎮居民基本醫療保險的主管部門，縣市區所屬醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險具體工作；教育行政主管部門督促學校組織開展在校學生參保登記、醫保費代收等工作；民政行政主管部門負責低保對象、低保對象中“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、撫養人或者扶養人）和低收入家庭60周歲以上人群的界定工作；殘聯負責重度殘疾人員的認定工作。 鄉鎮人民政府、街道辦事處負責組織開展所屬街道社區居民身份認定、參保登記、醫保費代收等工作，做到應保盡保。 財政、衛生、地稅、發改、審計、公安、物價、人事等部門，按照各自的工作職責，協助勞動和社會保障部門做好城鎮居民基本醫療保險工作。 第二章 覆蓋范圍 第六條 未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的學生（包括中小學階段的學生、職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都應參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內尚未從業的人員也可自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險。 在校大學生基本醫療保險辦法由教育部門會同勞動保障、財政等部門研究制定。 第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，需持《戶口本》、《居民身份證》等有效證件，到戶口所在地的社區、鄉鎮就業和社會保障事務站（所）辦理參保登記、繳費手續。學生以學校為單位參保，其它人員以家庭為單位參保。 第三章 基金籌集 第八條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線、單獨核算、專款專用。 第九條 財政補助和個人繳費標準： （一）在校學生和18周歲以下少年兒童每人每年個人繳納20元、中央財政補助40元、省財政補助30元、縣市區財政補助不低于10元。 對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年個人繳費不高于10元、中央財政補助45元、省財政補助30元、縣市區財政補助不低于15元。 （二）非從業城鎮居民每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于120元、中央財政補助40元、省財政補助30元、縣市區財政補助不低于10元。 低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于60元、中央財政補助70元、省財政補助30元、縣市區財政補助不低于40元。 享受低保的“三無”人員和重度殘疾人員每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于10元、中央財政補助70元、省財政補助30元、縣市區財政補助不低于90元。 另外，市財政補助市本級參保居民每人每年30元。 上述人員屬于用人單位職工供養直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的單位可給予適當補助。 第十條 根據基金結余情況，城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準由勞動保障行政主管部門會同財政部門提出調整方案報政府審批。 第十一條 城鎮居民參保一年集中辦理一次，一次性交足一年的保費，享受下一結算年度的醫療保障待遇。未在規定的繳費截止日繳費的，其他時間不予補辦。 各代辦機構代收的醫保費應于繳費截止時間10日內繳地稅部門，財政補助資金按時劃入城鎮居民醫療保障基金財政專戶。 第十二條 各代辦機構憑參保人員花名冊、地稅征繳憑證統一到醫保經辦機構辦理相關手續。 第四章 保障待遇 第十三條 參保人員住院治療應自付一定數額的費用。一個結算年度內首次住院起付標準原則上按三、二、一級醫院分別為400元、300元、200元；第二次住院，起付標準分別下降100元；第三次及以上住院，起付標準為三級醫院200元，二級及以下醫院為100元。超出起付標準以上的符合規定的醫療費用，按三、二、一級醫院，基金分別按55%、60%、65%的比例支付。 第十四條 居民連續參保第二年住院報銷比例在原基礎上提高5%。 第十五條 參保學生的無責任人意外傷害門診和校方責任險納入大病保險范圍。無責任人意外傷害住院醫療費用按住院有關規定報銷。 第十六條 參保人員患有規定病種的，對當年發生的規定病種門診醫療費用給予適當補助。即在一個核算年度內，其發生的符合規定的門診費用，個人先自付1000元后超出部分按60%的比例由基金支付。 第十七條 城鎮居民醫療保險基金結算年度內最高支付限額為10萬元。其中，在校學生、18周歲以下少年兒童統籌基金最高支付限額為8萬元，其他城鎮居民為3萬元，超出統籌基金支付限額部分納入大病保險報銷。 第十八條 前三年在基金中每人每年提取30元建立城鎮居民醫療保險調劑金制度，并在調劑金中提取部分資金建立大病保險（含校方責任險）（具體辦法另行制定）。 第十九條 參保的婦女在定點醫療機構或統籌地區以外的一級以上醫療機構住院分娩的（須提供準生證）實行定額補助，平產300元，剖腹產500元。產后并發癥、合并癥住院治療按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。 家庭分娩、未辦理結婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補助范圍。 第二十條 城鎮居民在三級醫院或二級專科醫院住院治療且醫藥費用超過起付標準的病例病例實行兜底保障。即：城鎮居民實際報銷金額與符合規定的醫療總費用之比低于保障底支付比例30%的，按照保底障支付比例的30%給予報銷。 第五章 就醫管理 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，城鎮職工基本醫療保險所出臺的醫療服務、管理等相關政策規定，原則上適用于城鎮居民醫療保險。 第二十二條 參保人員患病需住院及符合規定病種門診治療的，須持《城鎮居民醫療保險就診證》、《城鎮居民醫療保險規定病種就診證》直接到定點醫療機構就醫。發生的醫療費用，參保人員按規定自付后，余額由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。參保人員因病確需轉往外地治療的，須經本地二級以上定點醫療機構提出轉出申請，報醫保經辦機構備案，急診轉院者須在三個工作日內補辦轉院手續，費用結算程序參照城鎮職工基本醫療保險辦法辦理。 參保人員不在定點醫療機構就醫或未經審批備案而轉往外地醫療機構治療的，基金不予支付。 第二十三條 城鎮居民基本醫療保險規定病種，指不需要住院治療的規定慢性疾病，暫確定為：1.Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ期）；2.心臟病并發心功能不全;3.飲食控制無效的糖尿病;4.失代償期肝硬化;5.腦出血腦梗塞恢復期;6.慢性腎功能衰竭需透析治療;7.惡性腫瘤門診放化療;8.慢性肝炎（乙、丙、丁）;9.慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病;10.活動性結核病;11.類風濕關節炎;12.系統性紅斑狼瘡;13.慢性再生障礙性貧血;14.甲狀腺功能亢進（減退）;15.人體器官移植術后（維持治療）;16.精神病;17.帕金森綜合癥等17種疾病。 患有規定病種的參保人員憑原始病歷資料到醫保經辦機構辦理病種的確認，待批準后領取《城鎮居民醫療保險規定病種就診證》。 第二十四條 參保人員住院治療和規定病種門診治療發生的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍：城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準等有關規定執行。 定點醫療機構目錄外用藥費用占藥費的比例，社區醫療機構（一級醫院）不得超過5%，二級醫院不得超過10%，三級醫院或二級專科醫院不得超過25%。超過以上比例的將予以通報批評，并視具體情況，對超過比例的目錄外藥費從基金支付中扣除。 鼓勵開展中醫中藥治療，在中醫定點醫療機構使用中藥（含有批準文號的中藥制劑）和中醫診療項目，中醫藥治療費用在同級醫療機構的報銷比例可以比西醫治療費用的報銷比例適度提高，最高不超過10%。 第二十五條 異地居住一年以上的參保人員須持就診證到醫保經辦機構辦理《異地就醫申報表》，可在居住地選擇兩家醫療機構經醫保經辦機構批準后作為異地就診定點，參保人員患病住院須在三個工作日內報本地醫保經辦機構備案。醫療終結后憑有效單據和費用清單等相關資料到本地醫保經辦機構辦理報銷手續。其醫療費用參照城鎮職工基本醫療保險職工轉院治療規定執行。 第二十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、以及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用，以及因重大疫情、災害所發生的城鎮居民住院醫療費，基金不予支付。 第六章 附則 第二十七條 城鎮居民醫療保險經辦機構所需的人員編制、業務經費和代辦機構的代辦費用等，由各縣市區勞動保障、人事、財政部門共同提出方案，報同級政府審批，經費列入同級財政預算。 第二十八條 有關工作人員在城鎮居民基本醫療保險工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第二十九條 本《辦法》自2008年7月1日起施行。原政策與本《辦法》規定不一致的，按本《辦法》執行。 第三十條 本《辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。