宣政辦〔2008〕51號 各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)將《宣城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二〇〇八年六月二十五日 宣城市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行） 第一章 總則 第一條 為順利推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《安徽省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實施意見》（皖政辦〔2007〕10號），結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是實行個人繳費、政府補(bǔ)助、社會扶持相結(jié)合，提供住院和規(guī)定病種門診基本醫(yī)療的一種醫(yī)療保險制度。 第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則： (一)堅持個人繳費為主，政府補(bǔ)助和社會扶持為輔的原則，財政重點加大對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民（以下簡稱困難居民）補(bǔ)助力度。 (二)堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則。 (三)堅持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受力相適應(yīng)的原則。 (四)堅持以收定支，收支平衡、略有節(jié)余的原則。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原則上實行全市統(tǒng)一政策、縣市區(qū)分別運(yùn)作,各縣市區(qū)財政補(bǔ)助金額可根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦闆r適當(dāng)提高。 第五條 市和各縣市區(qū)勞動保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，縣市區(qū)所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險具體工作；教育行政主管部門督促學(xué)校組織開展在校學(xué)生參保登記、醫(yī)保費代收等工作；民政行政主管部門負(fù)責(zé)低保對象、低保對象中“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或者扶養(yǎng)人）和低收入家庭60周歲以上人群的界定工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定工作。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)組織開展所屬街道社區(qū)居民身份認(rèn)定、參保登記、醫(yī)保費代收等工作，做到應(yīng)保盡保。 財政、衛(wèi)生、地稅、發(fā)改、審計、公安、物價、人事等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助勞動和社會保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第二章 覆蓋范圍 第六條 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生（包括中小學(xué)階段的學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。勞動年齡內(nèi)尚未從業(yè)的人員也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 在校大學(xué)生基本醫(yī)療保險辦法由教育部門會同勞動保障、財政等部門研究制定。 第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，需持《戶口本》、《居民身份證》等有效證件，到戶口所在地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障事務(wù)站（所）辦理參保登記、繳費手續(xù)。學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其它人員以家庭為單位參保。 第三章 基金籌集 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線、單獨核算、專款專用。 第九條 財政補(bǔ)助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)： （一）在校學(xué)生和18周歲以下少年兒童每人每年個人繳納20元、中央財政補(bǔ)助40元、省財政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財政補(bǔ)助不低于10元。 對屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年個人繳費不高于10元、中央財政補(bǔ)助45元、省財政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財政補(bǔ)助不低于15元。 （二）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，其中個人繳納不高于120元、中央財政補(bǔ)助40元、省財政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財政補(bǔ)助不低于10元。 低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，其中個人繳納不高于60元、中央財政補(bǔ)助70元、省財政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財政補(bǔ)助不低于40元。 享受低保的“三無”人員和重度殘疾人員每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，其中個人繳納不高于10元、中央財政補(bǔ)助70元、省財政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財政補(bǔ)助不低于90元。 另外，市財政補(bǔ)助市本級參保居民每人每年30元。 上述人員屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的單位可給予適當(dāng)補(bǔ)助。 第十條 根據(jù)基金結(jié)余情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由勞動保障行政主管部門會同財政部門提出調(diào)整方案報政府審批。 第十一條 城鎮(zhèn)居民參保一年集中辦理一次，一次性交足一年的保費，享受下一結(jié)算年度的醫(yī)療保障待遇。未在規(guī)定的繳費截止日繳費的，其他時間不予補(bǔ)辦。 各代辦機(jī)構(gòu)代收的醫(yī)保費應(yīng)于繳費截止時間10日內(nèi)繳地稅部門，財政補(bǔ)助資金按時劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財政專戶。 第十二條 各代辦機(jī)構(gòu)憑參保人員花名冊、地稅征繳憑證統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。 第四章 保障待遇 第十三條 參保人員住院治療應(yīng)自付一定數(shù)額的費用。一個結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按三、二、一級醫(yī)院分別為400元、300元、200元；第二次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別下降100元；第三次及以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院200元，二級及以下醫(yī)院為100元。超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按三、二、一級醫(yī)院，基金分別按55%、60%、65%的比例支付。 第十四條 居民連續(xù)參保第二年住院報銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。 第十五條 參保學(xué)生的無責(zé)任人意外傷害門診和校方責(zé)任險納入大病保險范圍。無責(zé)任人意外傷害住院醫(yī)療費用按住院有關(guān)規(guī)定報銷。 第十六條 參保人員患有規(guī)定病種的，對當(dāng)年發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費用給予適當(dāng)補(bǔ)助。即在一個核算年度內(nèi)，其發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，個人先自付1000元后超出部分按60%的比例由基金支付。 第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為10萬元。其中，在校學(xué)生、18周歲以下少年兒童統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，其他城鎮(zhèn)居民為3萬元，超出統(tǒng)籌基金支付限額部分納入大病保險報銷。 第十八條 前三年在基金中每人每年提取30元建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險調(diào)劑金制度，并在調(diào)劑金中提取部分資金建立大病保險（含校方責(zé)任險）（具體辦法另行制定）。 第十九條 參保的婦女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)以外的一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（須提供準(zhǔn)生證）實行定額補(bǔ)助，平產(chǎn)300元，剖腹產(chǎn)500元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。 家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補(bǔ)助范圍。 第二十條 城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療且醫(yī)藥費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的病例病例實行兜底保障。即：城鎮(zhèn)居民實際報銷金額與符合規(guī)定的醫(yī)療總費用之比低于保障底支付比例30%的，按照保底障支付比例的30%給予報銷。 第五章 就醫(yī)管理 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所出臺的醫(yī)療服務(wù)、管理等相關(guān)政策規(guī)定，原則上適用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。 第二十二條 參保人員患病需住院及符合規(guī)定病種門診治療的，須持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就診證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定病種就診證》直接到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員按規(guī)定自付后，余額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往外地治療的，須經(jīng)本地二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)出申請，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，急診轉(zhuǎn)院者須在三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，費用結(jié)算程序參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法辦理。 參保人員不在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)審批備案而轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，基金不予支付。 第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定病種，指不需要住院治療的規(guī)定慢性疾病，暫確定為：1.Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ期）；2.心臟病并發(fā)心功能不全;3.飲食控制無效的糖尿病;4.失代償期肝硬化;5.腦出血腦梗塞恢復(fù)期;6.慢性腎功能衰竭需透析治療;7.惡性腫瘤門診放化療;8.慢性肝炎（乙、丙、丁）;9.慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病;10.活動性結(jié)核病;11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;13.慢性再生障礙性貧血;14.甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）;15.人體器官移植術(shù)后（維持治療）;16.精神病;17.帕金森綜合癥等17種疾病。 患有規(guī)定病種的參保人員憑原始病歷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種的確認(rèn)，待批準(zhǔn)后領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定病種就診證》。 第二十四條 參保人員住院治療和規(guī)定病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外用藥費用占藥費的比例，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級醫(yī)院）不得超過5%，二級醫(yī)院不得超過10%，三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院不得超過25%。超過以上比例的將予以通報批評，并視具體情況，對超過比例的目錄外藥費從基金支付中扣除。 鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，在中醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）和中醫(yī)診療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例可以比西醫(yī)治療費用的報銷比例適度提高，最高不超過10%。 第二十五條 異地居住一年以上的參保人員須持就診證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《異地就醫(yī)申報表》，可在居住地選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后作為異地就診定點，參保人員患病住院須在三個工作日內(nèi)報本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后憑有效單據(jù)和費用清單等相關(guān)資料到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。其醫(yī)療費用參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工轉(zhuǎn)院治療規(guī)定執(zhí)行。 第二十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及因重大疫情、災(zāi)害所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費，基金不予支付。 第六章 附則 第二十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員編制、業(yè)務(wù)經(jīng)費和代辦機(jī)構(gòu)的代辦費用等，由各縣市區(qū)勞動保障、人事、財政部門共同提出方案，報同級政府審批，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。 第二十八條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第二十九條 本《辦法》自2008年7月1日起施行。原政策與本《辦法》規(guī)定不一致的，按本《辦法》執(zhí)行。 第三十條 本《辦法》由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。