連政辦發(fā)〔2007〕154號 　 市政府辦公室關于印發(fā)連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用失信管理暫行辦法的通知 各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用失信管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 二○○七年八月七日 連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 個人信用失信管理暫行辦法 第一條 為了加強對本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人醫(yī)療保險相關行為的管理，培育醫(yī)療保險個人誠信意識，規(guī)范參保人員以及相關人員的醫(yī)療保險行為，根據(jù)市政府印發(fā)的《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕99號），制定本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用失信（以下稱醫(yī)保個人失信）是指個人違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，侵害城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的不良行為。 第三條 本辦法適用于本市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員以及其他相關人員的醫(yī)保個人失信管理。 第四條 市勞動和社會保障局是醫(yī)保個人失信管理的主管部門。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責醫(yī)保個人失信信息的采集、錄入、查詢、異議處理和有關的監(jiān)督管理等工作。 第五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在對醫(yī)保個人失信信息進行管理的過程中，應當遵循客觀、公正的原則，維護參保人員的權(quán)利和社會公共利益，保障被征信個人的合法權(quán)益。 第六條 醫(yī)保個人失信信息來源于基本醫(yī)療保險審核、監(jiān)督、執(zhí)法等管理部門和提供有關信息的公民、法人及其他組織。 第七條 個人發(fā)生以下違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應作為醫(yī)保個人失信信息，記入基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)： （一）參保人員出借城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歷卡等醫(yī)療保險憑證（以下稱醫(yī)療保險憑證）的； （二）個人冒用參保人員醫(yī)療保險憑證的； （三）個人偽造或變造醫(yī)療保險憑證或門急診就醫(yī)病歷、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等就醫(yī)資料騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的； （四）個人出賣使用醫(yī)療保險憑證所配得的藥品而騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的； （五）個人發(fā)生其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。 第八條 醫(yī)保個人失信信息的形成適用以下程序： （一）失信信息采集。基本醫(yī)療保險審核、監(jiān)督、執(zhí)法等管理部門在管理過程中或從公民、法人及其他組織提供的有關信息中發(fā)現(xiàn)并采集符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)保個人失信信息； （二）失信信息核實。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照有關工作規(guī)范對采集的醫(yī)保個人失信信息進行核實； （三）失信信息認定。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將核實后的醫(yī)保個人失信信息進行認定； （四）失信信息錄入。經(jīng)認定后，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將醫(yī)保個人失信信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)，并將采取的有關措施等事項告知被征信個人。 第九條 對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有一次失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以書面形式對其警告。 第十條 對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有兩次失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對其采取以下管理措施： （一）改變其醫(yī)療保險結(jié)算方式，即對發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由原持醫(yī)療保險憑證在本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算，隨后到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定地點審核報銷。改變醫(yī)療保險結(jié)算方式的期限原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年； （二）在本市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算審核管理系統(tǒng)內(nèi)加注標識，并提供給相關定點醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)管。 第十一條 對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有三次及以上失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對其醫(yī)療費用限時報銷，即改變其醫(yī)療保險結(jié)算方式，對發(fā)生的醫(yī)療費用限定時間到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定地點審核報銷。醫(yī)療費用限時報銷的時間原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年。 第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)有失信記錄的參保人員的要求，為其提供本人的醫(yī)保個人失信信息的查詢服務。 第十三條 有失信記錄的參保人員認為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)的失信信息不準確、不完整、不相關或者已經(jīng)過時的，可以向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出異議，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行核實。經(jīng)核實，確需更正的，經(jīng)認可后，及時予以更正。 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時將異議處理結(jié)果告知提出異議的參保人員。 第十四條 依據(jù)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，醫(yī)保個人失信信息的有效期定為5年。 第十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。